Trombemboolilised tüsistused: liigid, põhjused ja riskid, avastamine, ravi ja ennetamine

Trombemboolilised tüsistused on kirurgias üsna tõsised probleemid, sest mitte ainult ei põhjusta tõsist postoperatiivset perioodi, vaid võib põhjustada patsiendi ootamatu surma. Statistika kohaselt sureb igal aastal Venemaalt ootamatult kopsuembooliast (PE) umbes 100 tuhat patsienti. Suremus massiivse kopsu trombemboolia tekkimisel on umbes 5%. Trombembooliat kujutab endast veresoonte luumenis moodustunud trombi ja verevoolu kaudu kehasse. Sagedamini moodustuvad alumiste jäsemete luumenites vereklombid ja langevad seejärel südame paremasse poolesse ja kaugemale kopsude arteritesse.

Sõltumata trombi suurusest blokeeritakse teatud läbimõõduga arter, mille tulemusena blokeerunud arterist väljuvate harude poolt tarnitud kopsukoe piirkond ei saa piisavat toitumist ja koe sureb. Mida suurem on tromb, seda laiem on ummistunud arteri luumen, seda suurem on harude arv, mis ei saa verd, seda rohkem rakke kopsu laiemas piirkonnas sureb. Rakkude surma või nekroosi nimetatakse kopsuinfarktiks. See on kopsu trombemboolia (PE) patognoomiline morfoloogiline tunnus.

kopsuemboolia, millele järgneb kopsuinfarkt

Kui kopsuarteri obstruktsioonist tingitud kopsuinfarkt põhjustab suure hulga kopsu kudede kadumist, tekib äge südame-kopsu- ja hingamispuudulikkus, mis viib surmani ilma ravita. Seetõttu on operatsioonijärgse trombemboolia ärahoidmine operatsioonijärgsel perioodil üks kiireloomulisi probleeme.

Kuid kopsuarteri trombemboolia on patsientidele ohtlik mitte ainult kirurgiline, vaid ka uroloogiline, trauma, günekoloogiline ja sünnituslik profiil. See tähendab, et kõigi patsientide jaoks, kellele operatsioon on planeeritud või juba teostatud.

Lisaks kopsuembooliale hõlmavad trombemboolilised tüsistused madalama vena cava tromboosi ja alumiste jäsemete akuutset flebotromboosi. Need tromboosid ei ole ainult otsene taust kopsuemboolia arenguks, vaid ka iseenesest ohustavad patsiendi tervist.

alumise jala (vasak) ja madalama vena cava sügava veeni tromboosi (paremal)

Trombemboolia põhjused

Venoosse trombemboolia tüsistuste (VTE) põhjuslikud tegurid võib jagada normaalseks kahjustatud verevooluks alumise jäseme veenides, samuti eelsooduvad tegurid.

Kõiki nn Virchow'i triaadi aktiveerumist soodustavaid tegureid võib seostada esimese põhjuste rühmaga, mille olemus on järgmine. Trombi moodustumine veresoone luumenis on võimalik, kui vereringe veenis aeglustub, veresoonte seina terviklikkus on rikutud ning on ka kalduvus hüperkoaguleeruvale verele. Kõik need seisundid tekivad varajase postoperatiivse perioodi jooksul patsientidel, kes vajavad hädaolukorda või planeeritud kirurgilist sekkumist.

Seega on VTEC areng võimalik järgmistel tingimustel (sulgudes on venoosse trombemboolilise komplikatsiooniga patsientide protsent töötavate inimeste koguarvust):

• Operatsioonid kõhupiirkonnas, sealhulgas laparoskoopia (19), t
• Günekoloogilised toimingud, sealhulgas emaka ja keisrilõike terapeutiline ja diagnostiline curettage (11,2%),
• Uroloogilised operatsioonid, sealhulgas eesnäärme adenoomide resektsioon (7,1%), t
• Neurokirurgilised operatsioonid (24%),
• Mitmesuguse lokaliseerumisega pahaloomuliste kasvajate operatsioon (30%),
• Proteesilised põlve- või puusaliigesed, samuti kombineeritud vigastused ja luumurrud, mis nõuavad patsiendi operatsiooni või pikaajalist immobiliseerimist (84%).

Ennustavad tegurid on järgmised:

1. Sugu - naistel moodustuvad verehüübed sagedamini hormonaalsete omaduste tõttu.
2. Vanus - seda vanem on inimene, seda suurem on verehüüvete tõenäosus veenides,
3. Eluviis - "istuv" ja istuv töö soodustavad veresoonte stagnatsiooni,
4. Veenilaiendite olemasolu alumistes jäsemetes - mida rohkem sõlmed ja mida suurem on veeniventiilide viga, seda aeglasem verevool läbi anuma ja seda suurem on trombotsüütide agregatsiooni kalduvus,
5. Hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite (kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid) vastuvõtmine, mis oluliselt muudavad vere reoloogilisi omadusi, t
6. Vere hüübimissüsteemi pärilikud häired - trombofiilia või kalduvus suurenenud tromboosile.

Kuidas hinnata VTEC riski?

Iga kirurg, kes planeerib oma patsiendi operatsiooni, peab suutma hinnata trombembooliliste tüsistuste ja eriti kopsuemboolia tekkimise riski.

VTECi riskianalüüs määratakse kirurgilise sekkumise laadi alusel:

• Kirurgilistel patsientidel on operatsioonijärgsel perioodil madal trombembooliliste tüsistuste risk, mida iseloomustavad lihtsad väiksemad toimingud. Kopsuemboolia risk nende juhtimise ajal on väiksem kui 0,2% kõigist kasutatavatest, sealhulgas 0,002% surmaga lõppenud juhtudest massiivse trombemboolia tagajärjel. Nende hulka kuuluvad laparoskoopilised sekkumised, eesnäärme uretraalne uroloogiline manipulatsioon.
• Suurte operatsioonide puhul on tüüpiline tromboosi esinemissagedus vähem kui 5% patsientidest. Nende hulka kuuluvad sapipõie eemaldamine, apendektoomia komplikatsioonidega (flegmonoosne, gangrenoosne apenditsiit), keisrilõige või emaka amputatsioon, osa mao või soolte eemaldamine, eesnäärme adenoomide eemaldamine trans-vesikulaarse ligipääsuga.
• Sekkumised, millega kaasneb suur VTEC esinemissagedus (rohkem kui 80% tromboosist jalgade sügavates veenides, üle 40% madalama vena cava tromboosist ja üle 10% kopsuembooliast, kaasa arvatud surmaga lõppenud), on arenenud kirurgia - pahaloomuliste kasvajate eemaldamine, trauma ja ortopeedilised operatsioonid ühiste proteesidega, samuti neurokirurgilised sekkumised.

Sellega seoses eeldab esimene tegevusrühm VTEC, teise rühma - mõõduka riskitaseme ja kolmanda rühma - madala riskitasemega VTEC riski.

Millised on trombemboolsete tüsistuste sümptomid?

Sellised komplikatsioonid nagu alumise jäseme sügav veenitromboos, mida iseloomustab tugev jalgade ja jalgade valu, millega kaasneb sinine või lilla nahk tromboosi koha all. Need sümptomid on tingitud asjaolust, et veeni blokeerimisel ei voola veri jäsemetest, mis põhjustab valu. Isegi väikest ebamugavust ühes või mõlemas jäsemes pärast operatsiooni ei tohiks jätta ilma arsti tähelepanuta.

jalgade äge venoosne tromboos

Kopsuemboolia ilmingud on erineva raskusega. Mõnikord võib väikeste oksade kopsuemboolia sümptomite vähesuse tõttu jääda tundmatuseni, mis viib kopsude ja südame tüsistusteni, näiteks kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni tekkeks.

Tavaliselt kaasneb väikeste harude kopsuembooliaga kuiva köha või hemoptüüsi rünnakud, millel on erinev lokaliseerumine rinnus. Sageli on patsiendil äkiline õhupuudus ja õhupuuduse tunne. Võib esineda teadvuse kadu.

Massiivset kopsuembooliat iseloomustab tõsine valu rinnus, õhupuudus, hemoptüüs ja tsüanoos (sinine) näo, kaela, kõrvade ja rindkere nipelite vahelisel horisontaalsel joonel. Kliiniline surm võib kohe tekkida, ilma et see muutuks bioloogiliseks surmaks. Mõnel juhul võib patsient lihtsalt üles tõusta ja surra.

VTEC diagnoosimine

Alumise jala või madalama vena cava süvaveenide tromboosi diagnoosi saab kinnitada veresoonte ultraheliga.

Kopsuemboolia röntgenimärgid (joonis: NSC "Kardioloogia instituut ND Strazhesko")

Kopsude emboliat kinnitab rinna radiograafia, kuid iseloomulike radioloogiliste tunnuste puudumine ei ole diagnoosi välistamise loogika. Teisisõnu, trombemboolia diagnoosi võib isegi normaalse OGK-röntgeni abil teha kliiniliste andmete põhjal.

VTEC kahtluse korral on kohustuslik uurimine D-dimeeri vereanalüüs, samuti vere hüübimissüsteemi uuring (INR, fibriini, vere hüübimisaja näitajad, sellega seotud osaline trombiiniaeg - APTTV, protrombiini aeg - PTV ja protrombiini indeks - PTI).

Pärast saadud andmete põhjalikku hindamist algab ravi.

Trombembooliliste tüsistuste ravi

Iga arst peab meeles pidama, et massiivse kopsuemboolia suremus ilma ravita on üle 90%, seega tuleb ravi alustada nii kiiresti kui võimalik.

Ravi peamine põhimõte on verehüübe lahustamine ja vere hüübimise rikkumise parandamine. Sellega seoses manustatakse intensiivraviüksusele patsiendile intravenoosselt järgmisi ravimeid:

• Nismolekulaarsed hepariinid - hepariin annuses 31-33 000 U / päevas 5-7 päeva jooksul või enoksapariin annuses 180 mg päevas 5-7 päeva jooksul,
• Trombolüüsi preparaadid - streptokinaas annuses 250 000 RÜ esimese 30 minuti jooksul, seejärel 100 000 RÜ esimesel päeval või alteplaas annuses 100 mg esimesel päeval.

Tabletitud ravimitest kasutatakse varfariini annuses 10 mg 5-7 päeva.

cava filter, mis kogub verehüübed

Kui patsiendile on tõendeid, võib teostada tromboosi kirurgilist ravi - cava filtri paigaldamine halvema vena cava luumenisse või madalama vena cava embolektoomia.

Operatsiooni näidustused on järgmised:

1. Korduv kopsuemboolia piisava antikoagulantravi ajal, t
2. Inferior vena cava ulatuslik või progresseeruv tromboos,
3. Planeeritud või teostatud operatsioon patsiendil, kellel on varem kopsuemboolia.

Trombemboolsete tüsistuste ennetamine

Tromboosi ja trombemboolia ennetavaid meetmeid saab jagada füüsilisteks ja farmakoloogilisteks.

Esimesse rühma kuuluvad patsiendi varajane aktiveerimine pärast operatsiooni (2-3 päeva), kompressioonsukkade kandmine enne ja pärast operatsiooni, samuti vahelduv pneumokompressioon. Kompressioonpesu kandmine takistab veri staasist madalamate jäsemete veenides, mis vähendab oluliselt tromboosi riski. Niisiis, elastse golfi kandmine põlve vähendab kopsuemboolia riski 8,6% -le kõrge riskiastmega patsientidel, samal ajal kui seljas on sukad kubemesse - 3,2% -ni. Kompressioonpesu kandmine VTEC madala ja mõõduka riskiastmega patsientidel vähendab tromboosi ja trombemboolia riski üldiselt 0% -ni.

Kompressioonrõivaid saab osta kõikidele patsientidele, kes on planeeritud kirurgiasse apteegis või ortopeedilises salongis. Kui operatsioon viiakse läbi hädaolukorras, peaksid patsiendi sugulased andma talle pärast operatsiooni võimalikult kiiresti sukad või sokid.

Vahelduv pneumokompressioon on manseti paigaldamine, mis süstib õhku vaheldumisi pahkluu ja reide erineva rõhuga - 20 mm Hg alumises jalas ja 35 mm Hg reites. See aitab parandada verevoolu läbi alajäsemete veenide.

Farmakoloogiline profülaktika viiakse läbi varajase hepariini manustamisega subkutaanselt (juba kaks tundi enne operatsiooni, 5000 RÜ) ja seejärel manustatakse annuses 5000 RÜ x 3-4 korda päevas 7-10 päeva jooksul. Lisaks saavad patsiendid, kellel ei ole vastunäidustusi varfariini võtmiseks, annuse 2,5 mg päevas 1-1,5 kuud.

Venoosse trombemboolia tüsistuste ennetamine haigla patsientidel

Artiklist

Tsitaat: Gologorsky V.A, Kirienko A.I, Andriyashkin V.V. Venoosse trombemboolia tüsistuste ennetamine haiglaravil. Rinnavähk. 2001. №3. Lk

Vene Riiklik Meditsiiniülikool nimega N.I. Pirogov

Viimastel aastatel on igapäevased trombemboolilised tüsistused (VTEC) muutunud aktuaalseks meditsiiniliseks probleemiks. Operatsioonilise suremuse üldise vähenemise taustal muutuvad peamiseks operatsioonijärgseks komplikatsiooniks veenitromboos ja kopsuemboolia. Pulmonaalsete arterite trombemboolia, sealhulgas surmaga lõppenud, ei ole mitmes kirurgilises haiglas kahjuks haruldane. Eriti ohtlik on trauma- ja ortopeediliste osakondade olukord, kus VTEC-i täheldatakse enam kui pooltel patsientidest. Sama häiriv on ka sünnitusabi olukord. Majanduslikult arenenud riikides võtab kopsuemboolia emade suremuse struktuuris I-III kohad. Allajäsemete sügavate veenide tromboos on ka paljude terapeutiliste haiglate patsientide tromboos. Üldiste andmete kohaselt on selle sagedus müokardiinfarktiga patsientidel keskmiselt 24% ja insuldi puhul 42%.

Ei oleks liialdus öelda, et VTEC-ga patsiente võib kergesti leida mis tahes haiglaosakondades. Samal ajal on kliiniliselt diagnoositud tromboos ja embolism sageli vaid nähtav "jäämäe tipp", kuna mõnel juhul on venoosne tromboos asümptomaatiline või diagnoositud pärast patsiendi haiglast väljavoolu ning statistilised andmed võtavad arvesse surmaga lõppenud massilist kopsuembooliat..

VTEC-i diagnoosimise ja ravi majanduslikud kulud on märkimisväärsed ja neil on tugev kalduvus kasvada kogu maailmas. Peale selle on vaja lisada neile materiaalsed ja moraalsed kaotused kroonilise venoosse puudulikkuse ja postemboolse pulmonaalse hüpertensiooni, patsientide puude ja nende sotsiaalse aktiivsuse olulise vähenemise ning elukvaliteedi pikaajalise ja mitte alati eduka ravi korral. Klassikaline väide, et haigust on kergem ennetada kui ravida, kehtib täielikult venoosse tromboosi suhtes, arvestades nende laia levikut, võimalikke tõsiseid tüsistusi, tõsiseid tagajärgi, majanduslikku ja sotsiaalset tähtsust. Vahepeal ei ole see aksioom muutunud kõigi arstide tegevuse juhiseks WEC-i suhtes.

Enne VTECi ennetamise programmi rääkimist on soovitatav keskenduda riskirühmadele, s.t. need patsiendid, kellel on alumise jäseme sügava venoosse tromboosi oht. See määrab ka võimaluse kopsuemboolia tekkeks, kuna selle peamiseks allikaks on madalama vena cava süsteemi tromboos.

Paljud kliinilised uuringud on näidanud, et VTEC risk on eriti suur patsientidel:

• operatsioonijärgsel perioodil

• luude ja liigeste traumaatiliste vigastustega

• voodipesu järgimine

• geneetiliselt määratud trombofiiliaga

• östrogeene sisaldavate hormonaalsete preparaatide vastuvõtmine

• rasedad naised (eriti kolmandal trimestril) ja naised.

Venoosse tromboosi tekkimise tõenäosust igas rühmas omakorda mõjutavad mitmed tegurid: ülekaalulisus, vanus, kaasasündinud haigused, võetud ravimid, omandatud mitmesuguste geneetiliste trombofiilide seisundid jne. Operatsiooniga patsientidel on kirurgilise protseduuri kestus, maht ja trauma tähtsus veresoonte kohalik kokkusurumine, anesteesia liik, patsiendi liikuvuse piiramise määr pärast operatsiooni.

Füüsilisteks (mehaanilisteks) ja farmakoloogilisteks jagatud ennetusmeetmete planeerimisel tuleb kaaluda kõikide võimaluste kasutamist venoosse tromboosi arengut mõjutavate tegurite parandamiseks.

See viitab peamiselt operatsioonijärgsele tromboosile. IX Vene-Venemaa kirurgide kongressil läbiviidud uuringu andmed (Volgograd, 2000) näitasid, et 73% vastanutest kardab kopsuembooliat rohkem kui verejooksu. Samal ajal hindab VTEC riski enne operatsiooni ainult 47% kliinikutest. Ainult 19% kirurgidest kasutavad alumise jäseme elastset kokkusurumist (kättesaadav meede tromboosi ennetamiseks). Tavaliselt (73%) on kompressiooni kasutamine piiratud väljendunud veenilaiendite juhtudega. 63% kirurgidest kasutavad kõrge tromboosiriskiga antikoagulantide profülaktilist ravi. Väga julgustav fakt, eriti kuna mitu aastat tagasi ei ületanud see arv 15%. Paljud kirurgid ravivad operatsioonijärgsel perioodil arenenud massiivset kopsu trombembooliat surmava paratamatusena, kuid ei pea seda "komplikatsiooniks".

Vene Föderatsioonis teostatakse igal aastal üle 8 miljoni operatsiooni, mis võimaldab ette kujutada, kui suur on patsientide populatsioon VTEC ohus seoses kirurgilise sekkumisega. On ilmne, et kõigil patsientidel ei ole tromboosi ohtu võrdselt kõrge. Seega on vajalike ennetusmeetmete hulk erinev. Praktilistel eesmärkidel on patsientide jaotus madala, mõõduka ja suure VTEC riskiga rühmadesse põhjendatud, sõltuvalt patsiendi seisundist ja kirurgilise agressiooniga seotud teguritest.

Kõikidel patsientidel on eranditeta olemas vajadus ennetusmeetmete järele. Kuid nende maht peab olema kliinilisele olukorrale vastav ja majanduslikult põhjendatud. Soovitatav on järgida järgmisi reegleid:

• Ennetusmeetod peab vastama VTECi ohtlikkusele - kõrge riskiga patsiendid vajavad kõrgemat kaitsetaset.

• On vaja vältida “standardse” profülaktika väljakirjutamist - see võib olla kõrge riskiga patsientidel ebapiisav

• Võimalike tüsistuste tõttu ärge kasutage antikoagulante tõendite puudumisel (VTECi tegelik risk)

• VTEC-i ärahoidmise meetodi valimisel on soovitatav kaaluda selle kulusid ja majanduslikku teostatavust.

Ennetusmeetmeid tuleks kaasata juba enne operatsiooni, jätkata operatsiooni ajal ja pärast seda.

Enne planeeritud operatsiooni on patsiendi aktiivne käitumine tõhus ja kättesaadav. Sellele tuleb pöörata tähelepanu, sest Väike haigla ruum piirab tõsiselt patsiendi liikuvust. Soovitatav on läbi viia füsioteraapia, lihtsate simulaatorite kasutamine, sagedased jalutuskäigud vähemalt mööda osakonna koridori. Patsienti tuleb eelnevalt hoiatada varajase aktiveerimise äärmise tähtsuse kohta vahetult pärast operatsiooniperioodi, mis on vajalik eelkõige vasika lihaste rütmiliseks kokkutõmbumiseks.

Patsiendi aktiivne käitumine aitab kaasa verevoolu kiirenemisele ja takistab venoosse staasi. Jalgade elastne kokkusurumine on sama eesmärk: elastsed sidemed või sukad, mis vähendavad järk-järgult perifeerset survet proksimaalses suunas.

Madala riskiga grupis (suhteliselt tervetel patsientidel kuni 45 minutit kestnud tüsistusteta operatsioonid) on need mittespetsiifilised ennetusmeetmed enamikus patsientidest piisavad. Ennetav antikoagulantravi näib sellistes tingimustes olevat riski / kasu suhte ja majanduslikult kulukas.

Mõõduka riskiga patsientidel (suured sekkumised, üle 40 aasta vanused, rasvumine, sünnitusjärgne periood, tõsised kaasnevad haigused) koos eelnevalt loetletud meetmetega on vajalik antikoagulantide profülaktiline manustamine. Rahvusvahelises kliinilises praktikas kasutatakse selleks väikese molekulmassiga hepariine (LMWH), mille oluline eelis võrreldes tavapärase fraktsioneerimata hepariiniga (UFH) on antitrombootilise toime tunduvalt pikem kestus pärast ühekordset subkutaanset süstimist (vt tabel). Profülaktilistel eesmärkidel kasutatakse väikeseid LMWH doose: 20 mg (0,2 ml) enoksapariini (Clexane) 1 kord päevas kõhu naha all või 2500 RÜ daltepariini 1 kord päevas või 0,3 ml nadropariini 1 kord päevas. LMWH sissetoomine algab 2 tundi enne sekkumist ja jätkub sama annusega vähemalt 7 kuni 10 päeva, kuni patsient on täielikult aktiveeritud. Kasutades LMWH-d, tuleb meeles pidada, et neid ravimeid manustatakse täiesti erinevates ühikutes kui tavaline (fraktsioneerimata) naatriumhepariin ja need ei ole asendatavad.

UFH profülaktiline manustamine on võimalik, kuid vähem soovitav, kuna sellel on oluliselt madalam biosaadavus ja vähene prognoositav antikoagulantne toime ning see põhjustab sageli hepariini indutseeritud trombotsütopeeniat ja osteoporoosi. UFG-d kasutatakse 5 000 RÜ doosina 2-3 korda päevas kõhu all.

Tõsine viga on tuvastada tromboosi antikoagulandi profülaktika tekkimine 2-3 päeva pärast operatsiooni, nagu on mõnikord soovitatav, sest flebotromboos hakkab arenema varem, sageli juba operatsioonilauas. Ainult piiratud arvul juhtudel, kus on suur operatsiooniravimite oht, võib hepariini manustamine mitu tundi edasi lükata. Erakorralise operatsiooni korral, kui patsiendi hüübimisvõime ei ole teada, on vastuvõetav manustada antikoagulante pärast operatsiooni, kuid mitte hiljem kui 12 tundi pärast selle lõpetamist.

Antikoagulantide kasutamist selles patsiendirühmas on soovitatav hoiduda ainult neurokirurgiliste ja oftalmoloogiliste sekkumistega, kui kõrgeim risk on isegi minimaalne verejooks. Nendel patsientidel tuleb aktiivselt kasutada vahelduvat pneumokompressiooni ja gastrocnemius simulaatorit.

VTEC kõrge riskiga (laiendatud traumaatilised sekkumised, vähk, vajadus pikaajalise immobiliseerimise järele, sügava veenitromboosi ja kopsuarteri emboolia, trombofiilia) koos antikoagulantraviga on vaja kasutada mehaanilisi meetmeid venoosse verevoolu kiirendamiseks alumistes jäsemetes. Antikoagulantide ennetavaid annuseid tuleb suurendada. Selleks, et vältida operatsiooni ajal verejooksu, saab LMWH esmakordse sissetoomise teha 12 tundi enne operatsiooni. Clexane'i manustatakse 40 mg (0,4 ml) 1 kord päevas, daltepariin - 5000 RÜ 2 korda päevas, nadropariin - 0,4 ml esimese 3 päeva jooksul, seejärel 0,6 ml päevas (patsiendi kehakaalu kohta) umbes 80 kg). UFH soovitatav annus - 5 000-7 500 RÜ 3-4 korda päevas mao naha alla. Manustatud UFH arvu edasine suurenemine ei mõjuta oluliselt profülaktilist toimet, kuid suurendab oluliselt hemorraagiliste komplikatsioonide arvu.

On ka nn erijuhtumeid, kus operatsioon toimub juba olemasoleva venoosse tromboosi või kopsuemboolia taustal. Sellises olukorras, ujuva, emoloogilise tromboosiga, viiakse läbi veenide alumise pinna cava-filtri implanteerimine või plaanimine ning terapeutilistes annustes tuleb kasutada LMWH-d või tavalist hepariini.

Me peame vajalikuks pöörata tähelepanu patsiendi kõige varasema aktiveerimise äärmuslikule tähtsusele operatsioonijärgsel perioodil, elastse tihendamise jätkuva kasutamisega. Kavandatavas operatsioonis on vähe sekkumisi, mille järel (loomulikult piisava anesteesia korral) oleks võimatu patsienti järgmisel päeval tõsta ja vähemalt kümme sammu koos kogudusega.

Tõsise tähtsusega on anesteesia meetod. Seega hõlbustab piirkondliku anesteesia kasutamine oluliselt operatsioonijärgse perioodi kulgu ja mitu korda vähendab VTEC tekkimise tõenäosust.

Kõik ülaltoodud põhjused on veel üks argument, mis soodustab ravipraktika laiendamist ühepäevases haiglas, suurendades minimaalselt invasiivsete endoskoopiliste sekkumiste arvu ja ulatust.

Praegu kasutatavad ennetusmeetmed ei võimalda 100% juhtudest välistada tromboosi teket alumiste jäsemete sügavates veenides, kuid nende kasutamisel on realistlik minimeerida trombootiliste tüsistuste esinemissagedust, mis võib takistada vähemalt 2 surmast kopsuemboolist vähemalt 3. Venemaa Föderatsioonis on tänapäevaste antikoagulantide süstemaatiline profülaktiline kasutamine pigem pigem erand kui reegel. Viidates LMWH profülaktiliste annuste taustal verejooksu võimalusele ei ole piisavalt põhjendatud tõendeid, kuigi 1-3% juhtudest võivad sellised tüsistused tekkida, peamiselt haavade hematoomide kujul. Põhjalikum hemostaas lahendab selle probleemi. Verejooksu tõenäosust ei saa võrrelda VTEC sagedusega ja nende tagajärgede tõsidusega.

Mõningatel juhtudel, eriti pärast ortopeedilisi operatsioone, trombofiiliatega seotud tromboosi järgsete veenide muutuste taustal, kui hilinenud postoperatiivses perioodis on tromboosi oht, tuleb antikoagulantravi jätkata rohkem kui 7-10 päeva, sealhulgas pärast patsiendi haiglasse laskmist. Nendel eesmärkidel saab ambulatoorselt kasutada LMWH-sid, mis on toodetud ühekordselt kasutatavate süstaldena, mis on mugavad patsientide süstimiseks. Teine võimalus ennetusmeetmete jätkamiseks - üleminek kaudsetele antikoagulantidele (varfariin, syncumar, fenilin). Profülaktiliste kaudsete antikoagulantide kasutamine vahetult postoperatiivsel perioodil ei ole põhjendatud väikeste väikeste annuste ebapiisava efektiivsuse ja terapeutiliste annuste kasutamisel esinevate hemorraagiliste tüsistuste suure sageduse tõttu.

VTE ennetamise põhimõtted traumatoloogias on sarnased operatsiooniga patsientide omadega, kuna trombi moodustumise patogeneesis on palju ühist. Ma tahan lihtsalt meelde tuletada, et kuni 10% üle 50-aastastest patsientidest, kellel on reieluukaela murd, sureb massiivse kopsuemboolia tõttu ilma kirurgilise sekkumiseta. Suur venoosse tromboosi oht pärast tõsist kahju on antikoagulantide profülaktika alus. See algab 36 tunni jooksul pärast vigastust. LMWH kasutamine on samuti eelistatud tavapärasele hepariinile, kuna nad võivad osteoporoosi põhjustada palju vähem. LMWH kasutamise kestus ei tohiks olla lühem kui 10 päeva. Koos sellega kasutavad nad aktiivselt jalgade ja jalgade massaaži, varajaste jäsemete liigutusi, voodikohta maksimaalset vähendamist. Vahelduva pneumaatilise tihenduse kasutamine alumiste jäsemete vigastuste korral on mõnikord võimatu või raske.

Rasedus ja sünnitus. Raseduse ajal, eriti kolmandal trimestril, on vaja rakendada meetmeid hüpodünaamia vastu võitlemiseks. Füüsiline aktiivsus, füüsiline ravi, aktiivsed jalutuskäigud enne magamaminekut on head ennetusmeetmed. Veeniline väljavool alajäsemetest paraneb, väheneb vaagna veenide ummikud. Lihaskontraktsioon suurendab olulise antitrombootilise teguri - koeplasminogeeni aktivaatori kontsentratsiooni. Ülekaalu kõrvaldamiseks tuleks piirata rafineeritud süsivesikute ja loomsete rasvade tarbimist.

I-II tihendusklasside elastsetest sidemetest või meditsiinilisest tihendusrullist, mis on hästi valitud, on vaja kanda (alates esimesest trimestrist), mis oluliselt parandavad väljavoolu sügavate veenide kaudu ja väldivad veenide veenilaiendite transformatsiooni võimaliku tromboflebiitiga. Samal eesmärgil on soovitatav tõsta voodi jalga 10-15 cm võrra. Alumise jäseme elastne kokkusurumine on kohustuslik nii sünnituse kui ka sünnitusjärgse perioodi jooksul (4-6 nädalat).

Samuti on oluline vältida emotsionaalset stressi rasedatel naistel. Stressi reaktsioon võib põhjustada hemostaatilise süsteemi trombogeense potentsiaali aktiveerimist ja fibrinolüüsi inhibeerimist.

Naised, kes said raseduse ajal venoosse tromboosi, saavad LMWH-d, esmalt terapeutilistes annustes ja seejärel profülaktikas, kuna kaudsed antikoagulandid on vastunäidustatud. Meil on positiivne kogemus klanaani pikaajalisel kasutamisel venoosse tromboosiga rasedatel naistel. Kuna kaudsed antikoagulandid on rasedatel vastunäidustatud, toimub korduva veenitromboosi ennetamine hepariinide profülaktiliste annuste kasutamisega, mis pikenevad (tegelikult kuni manustamiseni). Alumise jäseme kohustuslik elastne kokkusurumine.

Pärast sündi asendatakse hepariin järk-järgult K-vitamiiniga ja ravi jätkatakse vähemalt 4-6 nädalat, kuigi selle ravi optimaalset kestust ei ole veel kindlaks tehtud. Sünnitusjärgsel perioodil tuleb soovitada kõige varasemat aktiveerimist ja füsioteraapiat.

VTEC-i ennetamise arutelu ei oleks täielik, mainimata nende arengu võimalust terapeutilistel patsientidel. Nende tromboosi kõrge riskitegur on paljudel viisidel kooskõlas eelnevalt loetletud riskidega. See on ülekaalulisus, pikaajaline immobiliseerimine, vereringe ebaõnnestumine, alumiste jäsemete sügav veenitromboos jne. Reeglina kasutatakse profülaktikana füüsilisi meetmeid venoosse väljavoolu parandamiseks, sealhulgas teostatav motoorne aktiivsus, samuti disagregandid ja flebotonikumid. Parima tulemuse annab LMWH (Enoksapariin (Clexane), 40 mg päevas, daltepariin - 5000 RÜ 2 korda päevas, nadropariin - 0,4-0,6 ml päevas). Östrogeene sisaldavate ravimite kasutamist tuleks piirata nii palju kui võimalik, kui on esinenud venoosseid tromboosi kahjustusi.

Kõige raskem ülesanne on ennetada VTEC-i geneetiliselt määratud trombofiilse seisundiga patsientidel. Päevakorras olevat ülesannet tuleks pidada selliste rikkumiste biokeemiliseks läbivaatuseks. Venoosse tromboosi korral teatud trombofiiliaga patsientidel (näiteks AT-III puudulikkus) võib õigustatud olla kõige vähem toksiliste kumariinide (varfariini) eluohtlik kasutamine.

Kokkuvõttes puudutagem WTO majandusliku külje majanduslikku külge. Paljud peavad antikoagulantide profülaktikat ebamõistlikult kalliks. Tõepoolest, Clexani maksumus standardsel ennetuskursusel on umbes 52 dollarit. Kuid ainult flebotromboosi (vähemalt $ 300) konservatiivse ravi ja eriti kopsuarteri trombemboolia (rohkem kui $ 900) maksumus ületab mitu korda, isegi kui te ei arvesta kroonilise veenipuudulikkuse ravi kulusid hilisemas trombootilisel perioodil. VTEO otstarbekas ennetamine võimaldab mitte ainult säilitada tuhandete patsientide elu ja tervist, vaid ka olulisi Venemaa tervishoiu eelarvelisi vahendeid.

Trombemboolsete tüsistuste ennetamine

Venoossed trombemboolilised tüsistused (VTEC), mis ühendavad süvaveenide tromboosi (DVT) ja kopsuarteri trombembooliat (PE), on ühised haigestumuse ja suremuse põhjused ning on seega üks kõige pakilisemaid meditsiinilisi probleeme, mis mõjutavad erinevate erialade arstide praktikat.

Epidemioloogilised andmed: DVT esinemissagedus elanikkonnas on umbes 160 aastas, surmaga lõppev PEPA määr on 60 inimest 100 000 elaniku kohta ja need arvud kipuvad pidevalt kasvama. Kopsuemboolia (PE) kõrgelt arenenud riikides on pidevalt tõusnud kolmanda kohani pärast südame-veresoonkonna haiguste surmajuhtumit pärast IHD ja insulti.

VTEC tekkimise riskiga seostatakse erinevaid kirurgilisi sekkumisi ühes või teises astmes. Kõigi operatsiooniga kliiniliselt avaldunud kopsuemboolia esineb 2,3-10,5% juhtudest. Kopsuemboolia hoiab kirurgiliste haiglate suremuse struktuuris kindlalt 2-3 kohta. Sellest komplikatsioonist sureb 0,1-0,4% patsientidest. Kopsuemboolia põhjustab 5% surmajuhtumitest pärast üldkirurgiat ja 23,7% pärast ortopeedilisi operatsioone.

Venoosne tromboos võib tekkida, kui vereringet on häiritud (vere staas), veresoonte seina endoteel on kahjustatud, veres on suurenenud verehüüvete moodustumise võime (hüperkoagulatsioon ja fibrinolüüsi pärssimine), samuti nende põhjuste kombinatsioon. Venoosse tromboosi esinemise puhul on kõige olulisemad hemodünaamilised häired (aeglane verevool). Nendes tingimustes mängib verehüübe moodustumisel võtmerolli vere hüübimisprotsesside aktiveerimine, mis viib fibriini moodustumiseni.

Venoosse tromboosi tõenäosus suureneb, kui patsiendil on kaasasündinud või omandatud trombofiilia. Paljude "ootamatu" venoosse tromboosi ja pulmonaalse trombemboolia juhtumid (eriti noorte puhul, kellel ei ole tõsiseid kliinilisi riskitegureid) võivad olla seotud trombofiilia esinemisega. Tromboosi võib trombofiiliaga patsientidel alustada kirurgia, trauma, raseduse ja sünnitusega, s.t. need tingimused, millega kaasneb koekahjustus, vaskulaarse tooni muutused ja hormonaalsed tasemed. Pahaloomuliste kasvajatega patsientidel esineb suur flebotromboosi oht.

Venoosseina kahjustamine, endoteeli kihi terviklikkuse rikkumine ja subendoteelialade kokkupuude on olulised mehhanismid, mis alustavad tromboosi. Põhjustab otseseid kahjustusi endovaskulaarsete kateetrite, intravaskulaarsete seadmete (filtrid, stendid jne), veeniproteeside, traumade, kirurgia paigaldamisel. Hüpoksia, viirused, endotoksiinid kahjustavad endoteeli. Ulatuslikud kirurgilised sekkumised, rasked mehaanilised vigastused, massiline verekaotus, laialt levinud põletused, nakkushaigused ja sepsis hõlmavad süsteemset põletikulist vastusmehhanismi, mis seisneb paljude bioloogiliselt aktiivsete ühendite (histamiin, serotoniin, komplemendi fragmendid, leukotrieenid, bradükiniin, lõõgastustegur) tootmisel ja vereringesse laskmisel. laevad). Tsütokiini kaskaad aktiveerib leukotsüüdid ja soodustab nende adhesiooni endoteeliga. Aktiveeritud leukotsüütide poolt emiteeritud võimas oksüdeerijad põhjustavad endoteelirakkude surma koos subendoteelse kihi järgnevaga.

Vere vooluhäireid põhjustavad veenilaiendid, väljastpoolt saadud veresoonte kokkusurumine (kasvajad, tsüstid, põletikulised infiltraadid, suurenenud emakas, luu fragmendid) ja ventiiliseadme hävimine pärast eelmist flebotromboosi. Üks peamisi põhjusi, miks verevool aeglustub, on immobiliseerimine, mis põhjustab lihas-veenipumba häireid. Kirurgilistel ja terapeutilistel patsientidel, kes on sunnitud järgima voodipesu, põhjustab vereringe aeglustumine vereringe puudulikkuse suurenemise venoosse rõhu, vasodilatatsiooni ja viskoossuse suurenemise. Polütsüteemia, erütrotsütoos, dehüdratsioon, düsproteineemia, fibrinogeeni sisalduse märkimisväärne suurenemine, viskoossuse suurenemine, verevoolu aeglustumine, mis omakorda aitab kaasa trombide moodustumisele.

Kirurgilistel patsientidel sõltub venoosse tromboosi risk operatsiooni traumast (ulatusest) ja kestusest. Sama oluline on patsiendi somaatiline seisund operatsiooni ajal, kaasnevate haiguste olemasolu, eriti südame-veresoonkonna süsteem, anesteesia tüüp, dehüdratsioon ja immobiliseerimise kestus. Allpool on esitatud kliinilised olukorrad, kus mittekirurgilised patsiendid peaksid tõsiselt kartma VTEC esinemist.

- Raske müokardi kontraktiilsus;

- Raske kopsuhaigus (eriti raske hingamispuudulikkusega, mehaaniline ventilatsioon);

- Sepsis, äge infektsioon (kopsupõletik jne);

- Hormoonravi, keemiaravi, kiiritusravi vähihaigetel;

- Veenide kokkusurumine (kasvaja, hematoom jne);

- Kesk- või perifeerse närvisüsteemi haigused ühe või mõlema alumise jäseme plegia või sügava pareesiga

- Vanus> 40 aastat (suureneva riskiga; tavalised klassid> 40,> 60 ja> 75 aastat)

- Voodipesu (rohkem kui 3 päeva), pikk istumisasend (näiteks lennureis kestab kauem kui 3 tundi);

- Östrogeene sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste vahendite või hormoonasendusravi kasutamine;

- Käärsoole põletikulised haigused;

- Venoosne tromboos ja / või pulmonaalne trombemboolia ajaloos;

- Alajäsemete veenilaiendid;

- Kateter keskses veenis;

- Rasedus ja lähim (kuni 6 nädalat) sünnitusjärgne periood;

Venoosse trombemboolia tüsistuste ennetamine kirurgilistel patsientidel.

Kirurgilistel patsientidel peaks VTEC-i ennetamine olema põhjalik ja algama enne operatsiooni kohe pärast haiglasse sisenemist.

Enne operatsiooni

- VTEC arenemise suure riski korral on vaja vähendada operatsiooniperioodi pikkust (planeeritud operatsiooniga): viia läbi ambulatoorselt patsiendi uuring, rakendada laialdaselt füsioteraapiat, massaaži, füsioteraapiat stimuleerivat tegevust (vastunäidustuste puudumisel).

- Olulist rolli mängib ebatavalistes tingimustes olevate patsientide ülekuumenemise vältimine, ilma et neil oleks võimalik oma vaba aega ratsionaalselt kasutada. Ilmselt suurendab see asjaolu tromboosi riski enne operatsiooni. Arvestades meie mentaliteeti, kui paljud sugulased külastavad patsienti ja tulevad kingitustega, on see väga oluline;

- Elastsete sukade kandmine või nende puudumisel elastne sidumine, samuti alumiste jäsemete pneumaatiline kokkusurumine võib toimuda pidevalt perioperatiivsel perioodil - normaalne veenitoon säilib, samal ajal kui lihastoonus väheneb voodikohta või lõõgastumise tõttu operatsiooni ajal;

- Hüperkoagulatiivse iseloomuga hemostaatilise süsteemi häired on korrigeeritud hepariinide (UFH, LMWH), trombotsüütide vastaste ainete või re-korrigeerijate kasutamisega.

Hepariinid. Regulaarne hepariin - fraktsioneerimata hepariin - UFH. Toime areneb kiiresti - intravenoosselt 10-15 minuti jooksul, subkutaanselt 30-40 minuti jooksul. Suhteliselt lühike tegevus - 6-8 tundi. Nimetatakse 3-4 korda päevas. Toime on hästi reguleeritud hüübimisaja (VSC) määramise või APTT muutmise teel.

Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH). Clexane ja faksipariin. Efekt on aeglasem ja kestab 18-24 tundi. Tutvustati 1-2 korda päevas, mis on suureks eeliseks. Mõju on võimatu kontrollida.

Tuleb meeles pidada, et antitrombiini (ATIII) puudulikkuse korral on ükskõik millise hepariini efektiivsus madal ja patsient ei ole tegelikult saanud antikoagulantide profülaktikat. Kui patsiendil on asoteemia või kalduvus hüpokoagulatsioonile, siis on olemas tõsine hemorraagiliste tüsistuste oht.

Trombotsüütide vastased ained - aspiriin, tromboaas, cardiomagnyl, Plavix. Mõned patsiendid võtavad neid ravimeid südamehaiguste raviks. Neid ravimeid ei ole soovitatav perioperatiivsel perioodil tühistada, välja arvatud juhul, kui on olemas mao kahjustused, on või esineb hemorraagiliste tüsistuste oht. Parenteraalsed trombotsüütide vastased ained - pentoksifülliin, piigid - ei ole näidanud nende efektiivsust.

Korrigeerige uuesti. Kõik sünteetilised kolloidid (dekstraanid, HES preparaadid).

- Väga hoolikalt ja vastutustundlikult peaksite lähenema LMWH kasutuselevõtmise soovitustele 2 tundi enne operatsiooni. Väga sageli suurendab see operatsiooni ajal verejooksu. Tuleb arvestada operatsiooni olemust, mahtu ja invasiivsust - ulatusliku haava pinnaga on parem hoiduda LMWH eel- ja intraoperatiivsest manustamisest. Hepariini manustamine tuleb lõpetada 12 tundi enne operatsiooni ja profülaktilise meetmena keskenduda hemodilutsioonile. Epideruraalse või spinaalse anesteesia läbiviimisel tühistab LMWH vähemalt 24 tundi enne operatsiooni!

Operatsiooni ajal

- Vereringe ja kudede hüpoksia ennetamine - normaalne makro- ja mikrotsirkulatsioon;

- Suurte anumate hoolikas ravi, eriti väikese vaagna manipuleerimise ajal, on suurte veenide kändude hoolikas käsitlemine ilmselge, kuid mitte alati täidetud tromboosi ja emboolia vältimise tingimused.

Pärast operatsiooni

- Normovolemiline hemodilutsioon, mis parandab vere reoloogilisi omadusi ja suurendab verevoolu kiirust. Optimaalne hematokrit on 30% -35%;

- Tähelepanelik suhtumine asendusülekande tegemisse;

- Vere- ja happe-aluste häirete õigeaegne korrigeerimine;

- Hüpoksia ennetamine, hüperkapnia - hingamishäirete õigeaegne ja adekvaatne ravi, hoidudes narkootikumide kasutamisest valuvaigistitena;

- Varem enteraalne toitumine. Parenteraalne toitumine, eriti rasvaemulsioonide kasutamisel, peaks toimuma ainult siis, kui on võimatu läbi viia piisavat enteraalset toitumist;

- Patsientide varajane aktiveerimine;

- NSAIDide määramine - valuvaigistid vahetult pärast operatsiooni iga 8 tunni järel. Nad vähendavad trombotsüütide aktiivsust, stabiliseerivad veresoonte endoteeli ja inhibeerivad põletiku saadusi, mis võivad stimuleerida hüperkoagulatsiooni;

- Hepariin 2,5-5tüüpi ED p / k iga 4-6 tunni järel esimesel postoperatiivsel päeval hüübimisaja või aPTT normaliseerimiseks;

- NMG on profülaktiline annus 2 korda päevas, esimene süst 6-12 tundi pärast operatsiooni hemorraagiliste komplikatsioonide puudumisel - kuiv kaste ja normaalne väljavool kanalisatsiooni kaudu. Saate alustada LMWH kasutuselevõttu paralleelselt hepariiniga. See on eriti efektiivne hüperkoagulatsiooni ja lühikeste hüübimisaegade korral. Väga oluline on jätkata LMWH kasutuselevõttu pärast intensiivraviüksuse üleviimist;

- Jätkake tromboosi või Plavix'i võtmist niipea, kui GIT taastub;

- Keeruliste narkootikumide ennetamise näidustuste ja taktika kindlaksmääramist operatsioonijärgsel perioodil tuleb pidada ka tahtlikult ja pädevalt, pidades silmas vastupidist laadi komplikatsioone - verejooksu. Ei ole vaja määrata juba korrigeerivaid ja trombotsüütide vastaseid aineid, mis on juba olemas. Kompleks "NSAIDid + re-korrigeerijad + antiaggregandid + hepariinid" võivad põhjustada verejooksu!

Venoossed trombemboolilised tüsistused

VENOISED TROMBOEMBOLILISED KOMPLIKATSIOONID

Venoossed trombemboolilised tüsistused (VTEC), mis hõlmavad süvaveenide tromboosi (DVT), sapenoosse veeni tromboosi (TPV, tromboflebiit) ja kopsuembooliat (PEH), on paljude aastakümnete jooksul endiselt suureks kliiniliseks probleemiks, mis puudutab patsienti mis tahes patoloogiaga erialasid.

Alumiste jäsemete, eriti sügavate veenide venoosse vere trombootiline kahjustus on äge haigus, mis areneb mitmete tegurite keerulise toime tulemusena. Iga 1000 inimese kohta registreeritakse igal aastal 1,2–1,4 DVT juhtumit ja 0,5–0,6 PE juhtumit üldkogumis. Samas suureneb VTEC esinemissagedus koos vanusega, jõudes üle 80-aastaste isikute arvule 5 juhtu 1000 inimese kohta aastas. Igal aastal registreeritakse Euroopa Liidus umbes 1 miljard VTEC episoodi, millest üks kolmandik on surmaga lõppev kopsuemboolia. Nende andmete ekstrapoleerimine Vene Föderatsiooni elanikkonnale viitab sellele, et igal aastal suureneb meie riigis "venoosse" patsiendi kohord 90-100 tuhande võrra.

Otsene oht patsiendi elule ei ole seotud venoosse voodipesu trombootilise kahjustusega, vaid kopsuembooliaga. Ühe kuu jooksul pärast DVT avastamist sureb sellest 6% patsientidest. Pärast kopsuemboolia kannatamist võib suremus esimese paari kuu jooksul ulatuda 17,4% -ni. Kuid isegi akuutse perioodi edukas tulemus ei tähenda probleemi kadumist. Pikaajalisel perioodil pärast süvaveenide tromboosi moodustub alumise otsa tromboosijärgne haigus, millega kaasneb madalamate jäsemete veenisüsteemi töö sügav disorganiseerumine, kus on tõenäoline, et piisava ravi puudumisel tekivad troofilised haavandid. Teine võimalik kopsuemboolia komplikatsioon on krooniline postemboolne pulmonaalne hüpertensioon (CPHPS), mis areneb kopsuarteri voodi ühise obstruktsiooni tulemusena. Raske HPALH viie aasta jooksul põhjustab 10-15% patsientide surma, kellel on olnud massiline kopsuemboolia.

Eraldi on probleemiks intrahospital VTEO. Haiglaravi saanud patsientide hulgas suureneb venoosse trombemboolia esinemissagedus rohkem kui 100 korda ja seda täheldatakse sagedusega 96 juhtu 1000 haigla patsiendi kohta aastas. Hoolimata VTECi ennetamise aktiivse arendamise ja kasutuselevõtmisest, ei ole nende haiglate sagedus viimastel aastakümnetel mitte ainult vähenenud, vaid kasvanud ka DVT puhul 3,1 korda, kopsuemboolia puhul - 2, 5 korda.

• Venoossed trombemboolilised tüsistused - kollektiivne kontseptsioon, mis ühendab nahaaluse, sügavate veenide tromboosi ja kopsu trombembooliat.
• Süvaveenitromboos - verehüüve esinemine sügavas veenis, mis võib põhjustada selle oklusiooni.
• Verejooksude tromboos (tromboflebiit) - verehüübe olemasolu sapenoonis, mis tavaliselt kaasneb kliiniliselt määratud põletikuga.
• Kopsuarteri trombemboolia - (pulmonaarne trombemboolia, kopsuemboolia) - vereringe-emoli pulmonaalse vereringe arterisse sisenemine, mis rändasid suure ringi veenidest.
• Tromboosijärgne haigus on krooniline haigus, mis on põhjustatud varasema tromboosi tõttu tekkinud sügavate veenide orgaanilisest kahjustusest. Manustatuna venoosse väljavoolu kahjustumisest kahjustatud jäsemest.
• Krooniline postemboolne pulmonaalne hüpertensioon - patoloogiline seisund, mis on põhjustatud pulmonaalse arteriaalse vere kroonilisest oklusioonist või stenoosist pärast kopsuembooliat, mis on täis kroonilise pulmonaalse südamehaiguse arengut.

Intravitaalse verehüübe moodustumise mehhanismi veresoonte sees kirjeldab 1856. aastal Saksa morfoloogi Rudolf Virchow'i poolt avastatud triaad, mis hõlmab vaskulaarse seina kahjustamist, verevoolu aeglustumist ja viskoossuse suurenemist (koagulatsioon).

Venoosse tromboosi esinemise kõige olulisem on hemodünaamilised häired (verevool aeglustub) ja hüperkoagulatsioon (suurenenud vere hüübimine). Nendes tingimustes mängib verehüübe moodustumisel võtmerolli vere hüübimisprotsesside aktiveerimine, mis viib fibriini moodustumiseni.

Veenilise tromboosi tõenäosus suureneb, kui inimesel on kaasasündinud või omandatud trombofiilia - s.t. seisund, mida iseloomustab kalduvus tromboosile looduslike antikoagulantide puudumise tõttu. Trombofiilia esinemisega võivad kaasneda mitmed „ootamatu” venoosse tromboosi ja pulmonaalse trombemboolia juhtumid (eriti noorte puhul, kellel ei ole tõsiseid kliinilisi riskitegureid). Kirurgiline sekkumine, trauma, rasedus ja sünnitus võivad alustada tromboosi trombofiiliaga patsientidel. need tingimused, millega kaasneb koekahjustus, vaskulaarse tooni muutused ja hormonaalsed tasemed. Pahaloomuliste kasvajatega patsientidel esineb suur flebotromboosi oht.

Venoosseina kahjustamine sisemise endoteelse voodri terviklikkuse rikkumise tõttu on oluline mehhanism, mis käivitab tromboosi. Põhjustab otseseid kahjustusi intravaskulaarsete kateetrite ja muude seadmete (filtrid, stendid jne), veeniproteeside, trauma, kirurgia paigaldamisel. Hüpoksia, viirused, endotoksiinid kahjustavad endoteeli. Ulatuslik kirurgia, rasked mehaanilised vigastused, massiline verekaotus, levinud põletused, nakkushaigused ja sepsis hõlmavad süsteemset põletikulist vastuse mehhanismi, mis seisneb paljude bioloogiliselt aktiivsete ühendite (histamiin, serotoniin, komplementi fragmendid, leukotrieenid, bradükiniin, lõõgastustegur) tootmisel ja vereringesse laskmisel. laevad). Tsütokiini kaskaad aktiveerib leukotsüüdid ja soodustab nende adhesiooni endoteeliga. Aktiveeritud leukotsüütide poolt emiteeritud võimas oksüdeerijad põhjustavad endoteelirakkude surma koos subendoteelse kihi järgnevaga.

Vere vooluhäireid põhjustavad veenilaiendid, väljastpoolt veresoonte kokkusurumine (kasvajad, tsüstid, põletikulised infiltraadid, suurenenud emakas, luu fragmendid) ja ventiiliseadme hävitamine pärast eelmist flebotromboosi. Üks peamisi põhjusi, miks verevool aeglustub, on sunniviisiline viibimine statsionaarses seisundis (kipsi immobiliseerimine, skeleti veojõukontroll, pikaajaline lend või autotravel), mis põhjustab jalgade veenipumba häireid. Terapeutilistel patsientidel, kes on sunnitud järgima voodikohta, põhjustab vereringe aeglustumine vereringe puudulikkuse suurenemise venoosse rõhu suurenemise, veenide läbimõõdu suurenemise, viskoossuse suurenemise veres. Peamine terapeutiline haigus võib põhjustada dehüdratsiooni, muutusi vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide suhetes ning suurendada oluliselt venoosse tromboosi riski. On teada, et enamik VTECi all kannatava multidistsiplinaarse haigla patsiente on terapeutilise profiiliga patsiendid.

Kirurgilistel patsientidel sõltub venoosse tromboosi risk operatsiooni traumast (ulatusest) ja kestusest. Samavõrd oluline on patsiendi üldine seisund operatsiooni ajal, kaasnevate haiguste esinemine, anesteesia liik, dehüdratsioon ja voodipuhkuse kestus.

Venoosse tromboosi ja kopsuemboolia juhtivad riskitegurid:

Venoosse trombemboolia riski mõõdukas suurendamine:

• Vanus 40 aasta pärast on suurenenud VTEC sagedus, mis on veelgi enam väljendunud üle 60-aastastel inimestel. Maksimaalne sagedus on täheldatud 80 aasta pärast.
• Ülekaalulisus ja rasvumine. Ülekaalulistel patsientidel suureneb vere prokoagulantide arv (PAI-1). Rasvumisega võivad kaasneda ka glükoositaluvuse halvenemine, hüpertensioon, kõrge veresuhkru tase (hüpertriglütserideemia), mida loetakse koos metaboolse X sündroomiks ja mida iseloomustab sageli suurenenud viskoossus ja kalduvus hüperkoagulatsioonile.
• Krooniline südamepuudulikkus 2. aste Obraztsova-Strozheskole; 3-4 klassi vastavalt New Yorgi südameliidu (NYHA) funktsionaalsele liigitusele. Südamepuudulikkust iseloomustab veenide väljavoolu märkimisväärne rikkumine alajäsemetest, venoosne ummik. Olukorda süvendab nitroperparatovi tarbimine, millel on märkimisväärne vasodilatatiivne toime.
• Veenilaiendid ja teised kroonilised veenide haigused on seotud ka aeglasema veenide väljavoolu ja veresoonte tekkega.
• Östrogeeni sisaldavate ravimite vastuvõtmine (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, hormoonasendusravi postmenopausis). Naissuguhormoonidel on negatiivne mõju veenide toonile, mis süvendab venoosse vere väljavoolu ja suurendab ka vere kumulatsiooni aktiivsust, suurendades tromboosi riski.
• Selektiivsete östrogeeniretseptori modulaatorite (tamoksifeen) vastuvõtmine.
• Rasedust ja lähimat sünnitusjärgset perioodi (6 nädalat) iseloomustavad märkimisväärsed hormonaalsed muutused, östrogeenide ülekaal veres, hemokontsentratsioon, mis viib vere hüübimise märkimisväärse suurenemiseni.
• Pikem voodipesu, immobiliseerimine (kipsi, skeleti veojõukontroll) üle 3 päeva, pikaajaline õhus või autotravel (rohkem kui 8 tundi) põhjustab venoosse ummikuid, mis tulenevad alumise jala lihas-veenipumba aktiivsuse puudumisest.
• Tsentraalse veeni katetreerimisega kaasneb veresoonte endoteeli limaskesta kahjustus ja see aitab kaasa vereklombi moodustumisele selles kohas.
• Ägeda põletikulise haigusega (kopsupõletik, koliit) kaasneb märkimisväärne hulk põletikuliste vahendajate ja hüübimisfaktorite vabanemine.
  
• Veenide kokkusurumine ruumala moodustumise teel (tavaliselt väikese vaagna tasemel) viib venoosse verevoolu ja veresoonte olulise katkemiseni.
• Teised põhjused: nefrootiline sündroom (suurte antitrombiin-3 koguste kadumine), paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria (erütrotsüütide külm intravaskulaarne hemolüüs), müeloproliferatiivsed haigused (vere suurenenud viskoossus vererakkude üle).

Suurendada venoosse trombemboolia riski:

• Onkoloogiline haigus.
• Kasvajad on tugeva prokoagulatoorsete tegurite (koe tromboplastiini) allikad, vere hüübimist suurendavad sisemised tegurid ja spetsiifilised antikehad võivad tekkida vastuseks tuumorirakkudele, põhjustades prokoagulatiivseid vere nihkeid (paraneoplastiline sündroom). Venoosse tromboosi taustaks on vähkkasvaja, aju, mao, käärsoole, kopsu, eesnäärme, neeru, munasarja levinud vähk.
• Parees ja paralüüs tserebraalse (insuldi) vereringe või vigastuse tõttu. Ühelt poolt põhjustab liikumatus liikumise stagnatsiooni jala veenides, teisest küljest aitab ajukoe kahjustamine kaasa suure hulga vere hüübimisfaktorite vabanemisele.
• VTEO episoodid ajaloos.
• Trombofiilia on kaasasündinud või omandatud kalduvus tromboosile, mis võib olla oma olemuselt perekondlik. Lisateavet kõige tavalisemate trombofiiliatüüpide kohta leiate sobivast sektsioonist.
• Sepsis on süsteemne põletikuline reaktsioon, mida iseloomustab suur hulk põletikuliste vahendajate kontrollimatut vabanemist, mis viib endoteeli düsfunktsiooni ja surma, mis omakorda on organismi poolt kahjustava veresoone all ja alustab koagulatsiooni kaskaadi.