Kopsuemboolia (PE) - kopsuarteri või selle harude oklusioon trombootilise massiga, mis põhjustab eluohtlikke häireid kopsu- ja süsteemses hemodünaamikas. Klassikalised kopsuemboolia tunnused on valu rinnus, lämbumine, näo ja kaela tsüanoos, kollaps, tahhükardia. Kopsuemboolia ja teiste sarnaste sümptomitega diferentsiaaldiagnoosi diagnoosimise kinnitamiseks viiakse läbi EKG, kopsu-röntgen, echoCG, kopsude stsintigraafia ja angiopulmonograafia. Kopsuemboolia ravi hõlmab trombolüütilist ja infusiooniravi, hapniku sissehingamist; ebaefektiivsusega - kopsuarteri trombemboolektoomia.
Kopsuarteri trombemboolia
Kopsuemboolia (PE) - kopsuarteri harude või pagasiruumi äkiline ummistus südame paremasse vatsakesse või aatriumi moodustunud verehüübe (embolus), suure vereringe venoosse liini ja verevooluga. Selle tulemusena peatab kopsuemboolia verevarustuse kopsukoele. Kopsuemboolia teke esineb sageli kiiresti ja võib põhjustada patsiendi surma.
Kopsuemboolia tapab 0,1% maailma elanikkonnast. Umbes 90% patsientidest, kes surid kopsuembooliast, ei olnud sel ajal korrektset diagnoosi ja vajalikku ravi ei teostatud. Südame-veresoonkonna haiguste elanikkonna surma põhjuste hulgas on PEH pärast IHD ja insulti kolmanda koha. Kopsuemboolia võib põhjustada surma mitte-kardioloogilises patoloogias, mis tekib pärast operatsioone, vigastusi, sünnitust. Kopsuemboolia õigeaegse optimaalse ravi korral esineb kõrge suremuse vähenemise määr 2–8% -ni.
Kopsuemboolia põhjused
Kõige tavalisemad kopsuemboolia põhjused on:
- sügava veeni tromboosi (DVT) (70–90% juhtudest), millega kaasneb sageli tromboflebiit. Tromboos võib esineda samaaegselt sügava ja pindmise veeniga
- vena cava ja selle lisajõgede tromboos
- südame-veresoonkonna haigused, mis soodustavad verehüüvete ja kopsuemboolide ilmnemist (koronaararterite haigus, aktiivne reumatism koos mitraalse stenoosiga ja kodade virvendusega, hüpertensioon, nakkuslik endokardiit, kardiomüopaatia ja mitte-reumaatiline müokardiit)
- septiline üldine protsess
- onkoloogilised haigused (kõige sagedamini kõhunääre, mao, kopsuvähk)
- trombofiilia (suurenenud intravaskulaarne tromboos, rikkudes hemostaasi reguleerimise süsteemi)
- antifosfolipiidide sündroom - antikehade teke trombotsüütide fosfolipiidide, endoteelirakkude ja närvikoe suhtes (autoimmuunreaktsioonid); avaldub suurenenud kalduvus erinevate kohtade tromboosile.
Venoosse tromboosi ja kopsuemboolia riskifaktorid on:
- pikaajaline liikumatus (voodipesu, sagedane ja pikaajaline lennureis, reisimine, jäsemete parees), krooniline kardiovaskulaarne ja hingamispuudulikkus, millega kaasneb aeglasem verevool ja veenide ülekoormus.
- suure hulga diureetikumide võtmine (massiline veekadu põhjustab dehüdratsiooni, suurenenud hematokriti ja viskoossuse);
- pahaloomulised kasvajad - mõned hemoblastoosi tüübid, polütsüteemia vera (punaste vereliblede ja trombotsüütide kõrge sisaldus viib nende hüperagregatsiooni ja verehüüvete moodustumiseni);
- teatud ravimite (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, hormoonasendusravi) pikaajaline kasutamine suurendab vere hüübimist;
- veenilaiendite haigus (koos alaliste jäsemete veenilaiendid, luu-vere vere stagnatsiooni ja verehüüvete moodustumise tingimused);
- metaboolsed häired, hemostaas (hüperlipideproteineemia, rasvumine, diabeet, trombofiilia);
- operatsioon ja intravaskulaarsed invasiivsed protseduurid (näiteks tsentraalne kateeter suure veeni);
- arteriaalne hüpertensioon, südame paispuudulikkus, insultid, südameinfarkt;
- seljaaju vigastused, suurte luude luumurrud;
- kemoteraapia;
- rasedus, sünnitus, sünnitusjärgne periood;
- suitsetamine, vanadus jne.
TELA klassifikatsioon
Sõltuvalt trombemboolse protsessi lokaliseerimisest eristatakse järgmisi kopsuemboolia võimalusi:
- massiivne (tromb on lokaliseerunud kopsuarteri peamistes põhiosades või peamistes harudes)
- kopsuarteri segmentaalsete või lobarite harude embolia
- kopsuarteri väikeste harude embolia (tavaliselt kahepoolne)
Sõltuvalt lahtiühendatud arteriaalse verevoolu mahust kopsuemboolia ajal eristatakse vorme:
- väike (vähem kui 25% kopsulaevadest on mõjutatud) - kaasneb õhupuudus, parema vatsakese normaalne toimimine
- submassive (submaximaalne - kahjustatud kopsulaevade maht 30 kuni 50%), kus patsiendil on õhupuudus, normaalne vererõhk, parema vatsakese puudulikkus ei ole väga väljendunud
- massiivne (kopsupuudulikkuse maht üle 50%) - teadvuse kaotus, hüpotensioon, tahhükardia, kardiogeenne šokk, pulmonaalne hüpertensioon, äge vatsakese ebaõnnestumine
- surmav (verevoolu maht kopsudes on üle 75%).
Kopsuemboolia võib olla raske, mõõdukas või kerge.
Kopsuemboolia kliiniline kulg võib olla:
- akuutne (fulminantne), kui kopsuarteri peamise või mõlema peaharu tromb on kohe ja täielikult blokeeritud. Akuutse hingamispuudulikkuse, respiratoorse seiskumise, kollapsi, ventrikulaarse fibrillatsiooni tekkimine. Surmaga lõppev tulemus tekib mõne minuti pärast, kopsuinfarktil ei ole aega areneda.
- äge, kus kopsuarteri peamiste harude ja osa lobarist või segmentaalsest osast on kiiresti kasvav obstruktsioon. See algab äkki, areneb kiiresti ja arenevad hingamisteede, südame ja aju puudulikkuse sümptomid. See kestab maksimaalselt 3... 5 päeva, mis on keeruline pulmonaalse infarktiga.
- subakuutne (pikaajaline) kopsuarteri suurte ja keskmise suurusega harude tromboosiga ning paljude kopsuinfarktide teke. See kestab mitu nädalat, aeglaselt edasi liikudes, millega kaasneb respiratoorse ja parema vatsakese puudulikkuse suurenemine. Sümptomite ägenemise korral, mis sageli viib surmani, võib esineda korduvat trombembooliat.
- krooniline (korduv), millega kaasneb lobari, kopsuarteri segmentaalsete harude korduv tromboos. See ilmneb korduva kopsuinfarkti või korduva pleuriidi (sageli kahepoolse) poolt, samuti pulmonaalse vereringe järk-järgult suurenevat hüpertensiooni ja parema vatsakese ebaõnnestumise tekkimist. Sageli areneb operatsioonijärgsel perioodil juba olemasolevate onkoloogiliste haiguste, kardiovaskulaarsete patoloogiate taustal.
Kopsuemboolia sümptomid
Kopsuemboolia sümptomaatika sõltub pulmonaalse arterite arvu ja suurusest, trombemboolia kiirusest, verevarustuse peatamise astmest kopsukoesse ja patsiendi algseisundist. Kopsuemboolia korral on kliiniliste seisundite hulk suur: peaaegu asümptomaatilisest ja ootamatust surmast.
PE kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised, neid võib täheldada ka muudes kopsu- ja südame-veresoonkonna haigustes, nende peamine erinevus on järsk ja järsk algus selle nähtuse muude nähtavate põhjuste puudumisel (südame-veresoonkonna puudulikkus, müokardiinfarkt, kopsupõletik jne). TELA jaoks on klassikalises versioonis mitmeid sündroome:
1. Kardiovaskulaarne:
- äge vaskulaarne puudulikkus. Vererõhu langus (kollaps, vereringe šokk), tahhükardia. Südame löögisagedus võib ulatuda üle 100 löögi. minutis.
- äge südame isheemiatõbi (15-25% patsientidest). Eraldi erineva iseloomuga, rinnamäe taga peituva äkilise tugeva valuga, mis kestab mitu minutit kuni mitu tundi, kodade virvendus, ekstrasüstool.
- äge pulmonaalne süda. Massiivse või submassiivse kopsuemboolia tõttu; avaldub tahhükardia, emakakaela veenide paistetus (pulseerimine), positiivne veenipulss. Ägeda pulmonaalse südame turse ei arene.
- äge tserebrovaskulaarne puudulikkus. Aju- või fokaalsed häired, aju hüpoksia tekivad ja raskes vormis, aju turse, aju hemorraagia. Seda väljendub pearinglus, tinnitus, sügav nõrkus koos krampidega, oksendamine, bradükardia või kooma. Psühhomotoorne agitatsioon, hemiparees, polüneuritis, meningeaalsed sümptomid võivad tekkida.
- äge hingamispuudulikkus ilmneb õhupuudusena (õhu puudumisest väga väljendunud ilminguteni). On täheldatud, et hingamiste arv on üle 30-40 minuti, tsüanoos, nahk on tuhk-hall, kahvatu.
- mõõduka bronhospastilise sündroomiga kaasnevad kuivad vilistused.
- infarkt, infarkti kopsupõletik areneb 1 kuni 3 päeva pärast kopsuembooliat. On kaebusi hingeldus, köha, valu rinnus alates kahjustuse küljest, mida raskendab hingamine; hemoptüüs, palavik. Peenkristallsed niisked käpad, kuuldud pleura hõõrdemüra. Raske südamepuudulikkusega patsientidel on märkimisväärne pleuraefusioon.
3. Palavikuline sündroom - subfebrilaalne palavik kehatemperatuur. Seotud põletikuliste protsessidega kopsudes ja pleuras. Palaviku kestus on 2 kuni 12 päeva.
4. Abdominaalset sündroomi põhjustab akuutne, valulik turse turse (kombineerituna soolestiku pareesiga, kõhukelme ärritusega ja luksumine). Väljendatud ägeda valuga õiges hüpokondriumis, röhitsuses, oksendamises.
5. Immunoloogiline sündroom (pulmoniit, korduv pleuriit, urtikaaria sarnane nahalööve, eosinofiilia, vereringes ringlevate immuunkomplekside ilmumine) areneb 2-3 nädala jooksul.
Kopsuemboolia tüsistused
Äge kopsuemboolia võib põhjustada südame seiskumist ja äkilist surma. Kompenseerivate mehhanismide käivitumisel ei sure patsient kohe, kuid kui seda ei ravita, liiguvad sekundaarsed hemodünaamilised häired kiiresti. Patsientidel esinevad kardiovaskulaarsed haigused vähendavad oluliselt kardiovaskulaarse süsteemi kompenseerivaid võimeid ja süvendavad prognoosi.
Kopsuemboolia diagnoos
Kopsuemboolia diagnoosimisel on peamine ülesanne kindlaks määrata verehüüvete paiknemine kopsuanumates, hinnata kahjustuste ulatust ja hemodünaamiliste häirete tõsidust, teha kindlaks trombemboolia allikas, et vältida retsidiivi.
Kopsuemboolia diagnoosi keerukus määrab vajaduse selliste patsientide leidmiseks spetsiaalselt varustatud veresoonte osakondades, millel on võimalikult laialdased võimalused eriuuringuteks ja raviks. Kõigil patsientidel, kellel on kahtlustav kopsuemboolia, on järgmised testid:
- hoolikas ajalugu, DVT / PE riskifaktorite hindamine ja kliinilised sümptomid
- vere, uriini, veregaasianalüüsi, koagulogrammi ja D-dimeeri üldised ja biokeemilised analüüsid (venoosse verehüüvete diagnoosimise meetod)
- EKG dünaamikas (välistada müokardiinfarkti, perikardiit, südamepuudulikkus)
- Kopsude röntgenikiirgus (välistada pneumotooraks, primaarne kopsupõletik, kasvajad, luumurdud, pleuriit)
- Echokardiograafia (suurenenud rõhu avastamiseks kopsuarteris, õige südame ülekoormus, südameõõnde verehüübed)
- pulmonaalne stsintigraafia (vererõhu langus kopsukoe kaudu näitab kopsuembooliast tingitud verevoolu vähenemist või puudumist)
- angiopulmonograafia (vereklombi asukoha ja suuruse täpseks määramiseks)
- Alumise jäseme USDG veenid, kontrastne venograafia (trombemboolia allika kindlakstegemiseks)
Kopsuemboolia ravi
Kopsuembooliaga patsiendid paigutatakse intensiivravi osakonda. Hädaolukorras on patsient taaselustatud. Kopsuemboolia edasine ravi on suunatud pulmonaarse vereringe normaliseerumisele, kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni ennetamisele.
Selleks, et vältida kopsuemboolia kordumist, on vajalik range voodipesu jälgimine. Hapniku säilitamiseks hingatakse pidevalt hapnikku. Vereviskoossuse vähendamiseks ja vererõhu säilitamiseks viiakse läbi suur infusiooniravi.
Varasel perioodil viitas trombolüütiline ravi verehüübe võimalikult kiireks lahustamiseks ja kopsuarteri verevoolu taastamiseks. Tulevikus tehakse kopsuemboolia kordumise vältimiseks hepariinravi. Infarkti-kopsupõletiku korral on ette nähtud antibiootikumravi.
Massiivse kopsuemboolia ja trombolüüsi ebaefektiivsuse korral teevad vaskulaarsed kirurgid kirurgilist trombemboolektomiat (trombi eemaldamine). Alternatiivina embolektoomiale kasutatakse trombemboolse kateetri fragmentatsiooni. Kui korduv kopsuemboolia on harjunud, seadistatakse pulmonaalse arteri harudes eriline filter, madalam vena cava.
Kopsuemboolia prognoos ja ennetamine
Täieliku patsiendihooldusega varajase varustamise korral on elu prognoos soodne. Märgatav kardiovaskulaarsed ja hingamisteede häired on ulatusliku kopsuemboolia taustal üle 30%. Pooled kopsuemboolia kordustest on arenenud patsientidel, kes ei saanud antikoagulante. Õigeaegselt, õigesti teostatud antikoagulantravi vähendab kopsuemboolia riski poole võrra.
Trombemboolia, varajase diagnoosimise ja tromboflebiitravi vältimiseks on vaja kaudse antikoagulandi määramist riskirühmade patsientidele.
Kopsuarteri trombemboolia (PE) ravi
Järsk düspnoe, pearinglus, naha hellitus, valu rinnus on sümptomid ise murettekitavad. Mis see võiks olla - stenokardiatõbi, hüpertensiivne kriis, osteokondroosi rünnak?
On võimalik. Kuid väidetavate diagnooside hulgas peab olema teine, hirmuäratav ja hädaabiteenust nõudev - kopsuemboolia (PE).
Mis on PEI ja miks see areneb
Kopsuemboolia - kopsuarteri flotatsiooni (liikuva) trombi luumenite obstruktsioon. Embolia võib olla ka suhteliselt harvaesinev seisund, mis on põhjustatud õhust (õhuemboolia), võõrkehadest, rasv- ja kasvajarakkudest või amnionivedelikust arterisse sisenemise ajal.
Kõige sagedasemad kopsuarteri ummistumise põhjused on eraldatud verehüübed - üks või mitu. Nende suurus ja kogus määravad sümptomite tõsiduse ja patoloogia tulemuse: mõnel juhul ei pruugi isik sümptomite puudumise või nõrkuse tõttu isegi tähelepanu pöörama oma seisundile, teistes - olla intensiivravis või isegi suremas.
Verehüüvete tõenäosuse riskivaldkondade hulka kuuluvad:
- Alamjäsemete sügavad anumad;
- Vaagna ja kõhu veenid;
- Õige südame laevad;
- Käte veenid.
Selleks, et veresoon tekiks anumas, on vaja mitmeid tingimusi: vere hüübimine ja selle stagnatsioon koos veeni või arteri seina kahjustusega (Virchow triaad).
Ülaltoodud tingimused ei teki omakorda nullist: need on tingitud sügavatest häiretest vereringe süsteemis, selle hüübimisest, samuti veresoonte funktsionaalsest seisundist.
Mis põhjused on?
Mitmed tegurid, mis võivad põhjustada tromboosi, sundides eksperte endiselt juhtima arutelusid kopsuemboolia arengu vallandamismehhanismi üle, kuigi peetakse silmas järgmist:
- Kaasasündinud ja reumaatilised südamehäired;
- Uroloogilised haigused;
- Onkopatoloogia kõigis elundites;
- Tromboflebiit ja jalgade veresoonte tromboos.
Kopsuemboolia areneb kõige sagedamini olemasolevate vaskulaarsete või onkoloogiliste haiguste tüsistusena, kuid see võib esineda ka üsna tervetel inimestel - näiteks neil, kes peavad palju aega veetma.
Üldiselt tervete anumate korral põhjustab pikaajaline viibimine õhusõiduki istmel jalgade ja väikeste vaagnate veresoonte liikumist - ummikud ja verehüübed. Kuigi väga harva võib verehüüve moodustada ja alustada oma surmavat teekonda isegi nende seas, kes ei kannata veenilaiendite haigust, ei ole probleeme vererõhu või südamega.
On veel üks kategooria inimesi, kellel on suur risk trombemboolia tekkeks: patsiendid pärast vigastusi (kõige sagedamini - puusamurd), insultide ja südameatakkide puhul, st neid, kes peavad järgima ranget voodikohta. Kehv hoolitsus süvendab olukorda: immobiliseeritud patsientidel aeglustub verevool, mis tekitab lõpuks eeldused verehüüvete tekkeks veresoontes.
Sünnitusabis on patoloogia. Kopsuemboolia kui raske tüsistus komplikatsioonina on kõige tõenäolisemalt naistel, kellel on esinenud:
- Veenilaiendid;
- Vaagna veenide lüüasaamine;
- Rasvumine;
- Rohkem kui neli eelmist sündi;
- Preeklampsia.
Suurendada kopsude embolia keisrilõigete riski hädaolukorras, sünnitusel kuni 36 nädalat, sepsis, mis on tekkinud mädaste kudede kahjustuste, pikaajalise immobiliseerimise, vigastuste tagajärjel ilmnenud lendude, samuti lennud üle kuue tunni vahetult enne sünnitust.
Keha dehüdratsioon (dehüdratsioon), mis algab sageli kontrollimatu oksendamise või kontrollimatu entusiasmiga kõhukinnisuse vastu, mis on nii tavaline rasedatel naistel, viib verehüübe tekkeni, mis võib põhjustada veresoonte moodustumist veresoontes.
Kuigi äärmiselt harva diagnoositakse kopsuembooliat isegi vastsündinutel: selle nähtuse põhjuseid võib seletada loote sügava enneaegsusega, kaasasündinud vaskulaarsete ja südame patoloogiate esinemisega.
Nii võib TELA areneda peaaegu igas vanuses - selleks on vaja.
TELA klassifikatsioon
Nagu eespool mainitud, blokeerige kopsuarteri või selle harude blokeerimine erineva suurusega verehüübed, nende arv võib olla erinev. Suurim oht on verehüübed, mis on kinnitatud ainult ühele küljele.
Verehüüve saabub köha, äkiliste liikumiste, pingutamise korral. Eraldatud tromb läbib paremat atriumit, läbib südame parema vatsakese ja siseneb kopsuarteri.
Seal võib see jääda puutumata või puruneda veresoonte seintega: sel juhul esineb pulmonaalse arteri väikeste harude trombemboolia, kuna trombide arv on küllaldaselt väikese diameetriga veresoonte tromboosi jaoks piisav.
Kui on palju verehüübeid, põhjustab arterite luumenite ummistus kopsude veresoonte rõhu suurenemist, samuti südamepuudulikkuse teket parema vatsakese koormuse suurenemise tõttu - see nähtus on tuntud kui äge pulmonaalne süda, mis on üks massiivse kopsuemboolia kahtlemata märke.
Trombemboolia raskus ja patsiendi seisund sõltuvad vaskulaarse kahjustuse ulatusest.
Eristatakse järgmisi patoloogia astmeid:
Massiline kopsuemboolia tähendab, et see mõjutab rohkem kui pooled laevadest. Submassiivne kopsuemboolia tähendab tromboosi ühest kolmandikust suurte ja väikeste anumate hulgast. Väike trombemboolia on haigusseisund, mis mõjutab vähem kui kolmandikku kopsulaevadest.
Kliiniline pilt
Pulmonaalse trombemboolia ilmingud võivad olla erineva intensiivsusega: mõnel juhul läheb see peaaegu märkamatuks, teistel on see mõne minuti pärast kiire algus ja katastroofiline.
Peamised sümptomid, mis põhjustavad arstile kahtlust kopsuemboolia tekkeks, on järgmised:
- Hingamishäire;
- Tahhükardia (südamerütmi oluline kiirenemine);
- Valu rinnus;
- Vere ilmumine röga ajal köha;
- Temperatuuri tõus;
- Märgratsid;
- Huulte tsüanoos (tsüanoos);
- Raske köha;
- Pleuraalse hõõrdemüra;
- Terav ja kiire vererõhu langus (kollaps).
Patoloogia sümptomid teatud viisil kombineeritult, moodustades kogu sümptomikompleksid (sündroomid), mis võivad ilmneda erinevatel trombemboolia astmetel.
Seega on kopsu-pleuraalne sündroom iseloomulik pulmonaarsete veresoonte väikesele ja submassivale trombembooliale: patsientidel tekib õhupuudus, alumine rindkere, köha koos röga või ilma.
Massiivne emboolia esineb raske südamehaiguse korral: stenokardia tüüpi valu rinnus, järsk ja kiire rõhu langus, millele järgneb kokkuvarisemine. Patsiendi kaelal võib näha paistes veeni.
Kõne saabumisel arstid märgivad nendel patsientidel suurenenud südame impulssi, positiivset veenipulsi, teise tooni aktsepteerimist kopsuarteris, vererõhu tõusu paremas aatriumis (CVP).
Eakate kopsuembooliaga kaasneb sageli aju sündroom - teadvuse kaotus, halvatus, krambid.
Kõiki neid sündroome saab omavahel kombineerida.
Kuidas probleemi õigeaegselt näha?
Sümptomite ja nende kombinatsioonide mitmekesisus, samuti nende sarnasus teiste vaskulaarsete ja südame patoloogiate ilmingutega raskendab oluliselt diagnoosi, mis paljudel juhtudel viib surmaga lõppeni.
Mis on põhjus trombemboolia eristamiseks? On vaja välistada haigused, millel on sarnased sümptomid: müokardiinfarkt ja kopsupõletik.
Diagnoos kahtlustatava kopsuemboolia kohta peaks olema kiire ja täpne, et võtta õigeaegselt meetmeid ja vähendada kopsuemboolia tõsiseid tagajärgi.
Selleks kasutatakse riistvara meetodeid, sealhulgas:
- Kompuutertomograafia;
- Perfusiooni stsintigraafia;
- Selektiivne angiograafia.
EKG-l ja radiograafial on pulmonaalse trombemboolia diagnoosimisel vähem potentsiaali, seega kasutatakse seda tüüpi uuringute käigus saadud andmeid piiratud ulatuses.
Kompuutertomograafia (CT) võib usaldusväärselt diagnoosida mitte ainult kopsuembooliat, vaid ka kopsuinfarkti, mis on selle elundi veresoonte tromboosi üks kõige tõsisemaid tagajärgi.
Magnetresonantstomograafia (MRI) on samuti täiesti usaldusväärne meetod, mida saab kasutada isegi kopsuemboolia diagnoosimiseks rasedatel naistel kiirguse puudumise tõttu.
Perfusiooni stsintigraafia on mitteinvasiivne ja suhteliselt odav diagnostiline meetod, mis võimaldab määrata embolia tõenäosuse üle 90% täpsusega.
Selektiivne angiograafia näitab kopsuemboolia tingimusteta märke. Selle abiga ei teostata mitte ainult kliinilise diagnoosi kinnitamist, vaid ka tromboosi asukoha tuvastamist ning vereringe jälgimist kopsu ringluses.
Angiograafia protseduuri ajal võib tromb olla kateetriga bougie ja seejärel alustada ravi: see meetod võimaldab teil saada usaldusväärseid kriteeriume, mille alusel hinnatakse ravi efektiivsust.
Pulmonaalse trombemboolia tunnustega patsientide seisundi kvalitatiivne diagnoosimine on angiograafilise tõsiduse indeksi eemaldamata võimatu. See näitaja arvutatakse punktides, mis näitab veresoonte kahjustuse taset embolias. Hinnatakse ka verevarustuse puudulikkust, mida meditsiinis nimetatakse perfusioonipuuduseks.
- Indeksi pikkus 16 punkti ja alla, perfusioonipuudus 29% või vähem vastab kerge trombemboolia astmele;
- 17–21 punkti indeks ja 30–44% perfusioonipuudus näitavad mõõdukat verevarustuse vähenemist kopsudele;
- 22-26 punkti indeks ja perfusiooni puudulikkus 45-59 protsenti on märgid veresoonte kahjustuse ulatusest kopsudes;
- Väga raske patoloogia tase on hinnanguliselt 27 või enam punkti angiograafilise tõsiduse indeksist ja üle 60 protsendi perfusioonipuudujäägist.
Kopsuembooliat on raske diagnoosida, mitte ainult selle iseloomulike sümptomite ja nende pettuse tõttu. Probleem seisneb ka selles, et uuring tuleb läbi viia nii kiiresti kui võimalik, sest patsiendi seisund võib halvenenud pulmonaarsete veresoonte korduva tromboosi tõttu halveneda tema silmade ees.
Sel põhjusel kombineeritakse tõenäoliselt trombemboolia diagnoosimist terapeutiliste meetmetega: enne uuringut manustatakse patsientidele intravenoosset hepariini annust 10-15 tuhat IU ja seejärel viiakse läbi konservatiivne või operatiivne ravi.
Kuidas ravida?
Erinevalt kopsuemboolia diagnoosimismeetoditest ei ole ravimeetodid eriti erinevad ja koosnevad erakorralistest meetmetest, mille eesmärk on päästa patsientide elu ja taastada veresoonte läbilaskvus.
Selleks kasutatakse nii kirurgilisi kui ka konservatiivseid ravimeetodeid.
Kirurgiline ravi
Kopsuarteri trombemboolia on haigus, mille edukus sõltub otseselt massilisest vaskulaarsest oklusioonist ja patsientide üldisest raskusest.
Varem kasutatud meetodid emoli eemaldamiseks kahjustatud veresoontest (näiteks Trendelenburgi operatsioon) on nüüd väga ettevaatlikud patsientide kõrge suremuse tõttu.
Spetsialistid eelistavad kateetri intravaskulaarset embolektoomia, mis võimaldab verehüübe eemaldada südame ja veresoonte kambrite kaudu. Sellist operatsiooni peetakse healoomuliseks.
Konservatiivne ravi
Konservatiivset teraapiat kasutatakse verehüüvete vedeldamiseks (lüüsimiseks) kahjustatud veresoontes ja nende verevoolu taastamiseks.
Selleks kasutatakse fibrinolüütilisi ravimeid, otsese ja kaudse toimega antikoagulante. Fibrinolitikov aitab kaasa verehüüvete lahjendamisele ja antikoagulandid hoiavad ära verehüüvete tekkimise ja kopsu-anumate tromboosi.
Kopsuemboolia kombineeritud ravi on suunatud ka südame aktiivsuse normaliseerimisele, spasmide leevendamisele ja metabolismi korrigeerimisele. Ravi käigus kasutatakse anti-šokk, põletikuvastaseid, uimastavaid ravimeid, valuvaigisteid.
Kõiki ravimeid manustatakse intravenoosselt ninakateetri kaudu. Mõned patsiendid saavad ravimeid vastu kopsuarteri sisestatud kateetri kaudu.
Väikesed ja submassiivsed kopsuemboolia astmed on hea prognoosiga, kui diagnoosimine ja ravi toimusid õigeaegselt ja täielikult. Massiline trombemboolia lõpeb patsientide kiire surmaga, kui nad ei ole õigeaegselt manustatud fibrinolüütilised või ei paku kirurgilist abi.
Soovitame ka õppida saidi materjalidest, mis ähvardab sügava veeni tromboosi.
Ülevaade kopsuembooliast: mis see on, sümptomid ja ravi
Sellest artiklist saate teada: mis on kopsuemboolia (kõhuõõneemboolia), mis põhjustab selle arengut. Kuidas see haigus avaldub ja kui ohtlik, kuidas seda ravida.
Artikli autor: Nivelichuk Taras, anestesioloogia ja intensiivravi osakonna juhataja, 8-aastane töökogemus. Kõrgharidus erialal "Meditsiin".
Kopsuarteri trombemboolias sulgeb trombi arter, mis kannab südamest kopsudesse verd, et rikastada hapnikku.
Embolia võib olla erinev (näiteks gaas - kui anum on blokeeritud õhumulliga, bakteriaalne - anuma luumeni sulgemine mikroorganismide poolt). Tavaliselt blokeerib kopsuarteri luumen trombi, mis on moodustunud jalgade, käte, vaagna või südame veenides. Verevoolu korral kantakse see tromb (embolus) kopsu vereringesse ja blokeerib kopsuarteri või ühe selle haru. See häirib verevoolu kopsudesse, mis põhjustab hapniku vahetamist süsinikdioksiidi jaoks.
Kui pulmonaalne trombemboolia on raske, saab inimorganism vähe hapnikku, mis põhjustab haiguse kliinilisi sümptomeid. Hapniku kriitilise puudumise korral on otsene oht inimelule.
Kopsuemboolia probleemi rakendavad erinevate erialade arstid, sealhulgas kardioloogid, südame kirurgid ja anestesioloogid.
Kopsuemboolia põhjused
Patoloogia areneb jalgades sügava veeni tromboosi (DVT) tulemusena. Verehüüve nendes veenides võib ära rebida, kopsuarterisse üle viia ja blokeerida. Laevade tromboosi põhjused kirjeldavad Virkhovi kolmnurka, kuhu kuuluvad:
- Vere voolu katkestamine.
- Vaskulaarse seina kahjustused.
- Suurenenud vere hüübimine.
1. Vähenenud verevool
Jalgade veenide verevarustuse häirete peamine põhjus on inimese liikuvus, mis viib nende veresoonte stagnatsiooni. See ei ole tavaliselt probleem: niipea, kui inimene hakkab liikuma, suureneb verevool ja vereklombid ei moodusta. Pikaajaline immobiliseerimine põhjustab siiski vereringe olulist halvenemist ja süvaveenide tromboosi teket. Sellised olukorrad esinevad:
- pärast insulti;
- pärast operatsiooni või vigastust;
- teiste tõsiste haigustega, mis põhjustavad inimese lamamist;
- õhusõidukis, autos või rongis reisides pikkade lendude ajal.
2. Vaskulaarse seina kahjustused
Kui veresoonte sein on kahjustatud, võib selle luumenit kitsendada või blokeerida, mis viib verehüübe moodustumiseni. Veresooned võivad vigastuste korral kahjustuda - luumurdude ajal, operatsioonide ajal. Põletik (vaskuliit) ja teatud ravimid (näiteks vähi kemoteraapias kasutatavad ravimid) võivad veresoonte seina kahjustada.
3. Vere hüübimise tugevdamine
Pulmonaalne trombemboolia areneb tihti inimestel, kellel on haigusi, mille puhul verehüübed on tavalisest kergem. Need haigused hõlmavad:
- Pahaloomulised kasvajad, kemoterapeutiliste ravimite kasutamine, kiiritusravi.
- Südamepuudulikkus.
- Trombofiilia on pärilik haigus, mille puhul inimese verel on suurenenud kalduvus moodustuda verehüübed.
- Antifosfolipiidide sündroom on immuunsüsteemi haigus, mis põhjustab vere tiheduse suurenemist, mis lihtsustab verehüüvete moodustumist.
Teised tegurid, mis suurendavad kopsuemboolia riski
On ka teisi tegureid, mis suurendavad kopsuemboolia riski. Neile kuulub:
- Vanus üle 60 aasta.
- Varem ülekantud süvaveenide tromboos.
- Sugulase olemasolu, kellel oli varem olnud sügava veeni tromboos.
- Ülekaalulisus või rasvumine.
- Rasedus: kopsuemboolia oht suureneb kuni 6 nädalani pärast manustamist.
- Suitsetamine
- Võttes vastu rasestumisvastaseid tablette või hormoonravi.
Iseloomulikud sümptomid
Kopsuarteri trombemboolia sümptomid on järgmised:
- Rinnavalu, mis on sügava hingamisega tavaliselt terav ja halvem.
- Köha verine röga (hemoptüüs).
- Hingamishäire - inimesel võib olla hingamisraskusi isegi puhkuse ajal ning treeningu ajal halveneb hingeldus.
- Suurenenud kehatemperatuur.
Sõltuvalt blokeeritud arteri suurusest ja kopsukoe hulgast, kus verevool on häiritud, võivad elulised tunnused (vererõhk, südame löögisagedus, hapniku küllastumine ja hingamissagedus) olla normaalsed või patoloogilised.
Klassikalised kopsuemboolia tunnused on järgmised:
- tahhükardia - suurenenud südame löögisagedus;
- tahhüpnea - suurenenud hingamissagedus;
- vere hapnikuga küllastumise vähenemine, mis toob kaasa tsüanoosi (naha ja limaskestade värvuse muutumise siniseks);
- hüpotensioon - vererõhu langus.
Haiguse edasine areng:
- Keha püüab kompenseerida hapnikupuudust, suurendades südame löögisagedust ja hingamist.
- See võib põhjustada nõrkust ja pearinglust, kuna elunditel, eriti ajus, ei ole normaalseks toimimiseks piisavalt hapnikku.
- Suur verehüüv võib täielikult blokeerida verevoolu kopsuarteris, mis viib inimese kohese surmani.
Kuna enamik kopsuemboolia juhtumeid põhjustab jalgade veresoonte tromboos, peavad arstid pöörama erilist tähelepanu selle haiguse sümptomitele, millesse nad kuuluvad:
- Valu, turse ja suurenenud tundlikkus ühe alumise jäseme puhul.
- Kuum nahk ja punetus tromboosi kohas.
Diagnostika
Trombemboolia diagnoos määratakse patsiendi kaebuste, arstliku läbivaatuse ja täiendavate kontrollimeetodite alusel. Mõnikord on väga raske diagnoosida kopsuembooliat, kuna selle kliiniline pilt võib olla väga erinev ja sarnane teiste haigustega.
Diagnoosi selgitamiseks tehke järgmist.
- Elektrokardiograafia.
- D-dimeeri vereanalüüs on aine, mille tase suureneb tromboosi esinemisel organismis. D-dimeeri normaalsel tasemel puudub pulmonaalne trombemboolia.
- Hapniku ja süsinikdioksiidi taseme määramine veres.
- Rinnaõõnes elundite radiograafia.
- Ventilatsioon-perfusiooni skaneerimine - kasutatakse kopsude gaasivahetuse ja verevoolu uurimiseks.
- Kopsuarteri angiograafia on pulmonaarsete veresoonte röntgenkontroll, kasutades kontrastainet. Selle uurimise käigus saab tuvastada kopsuembooliat.
- Kopsuarteri angiograafia, kasutades arvutatud või magnetresonantstomograafiat.
- Alumise jäseme veenide ultraheliuuring.
- Echocardioscopy on südame ultraheli.
Ravimeetodid
Kopsuemboolia raviks mõeldud taktika valib arst, lähtudes patsiendi elu otsese ohu olemasolust või puudumisest.
Kopsuemboolia puhul toimub ravi peamiselt antikoagulantide abil - ravimid, mis nõrgendavad vere hüübimist. Nad takistavad verehüübe suurenemist, nii et keha neelab neid aeglaselt. Antikoagulandid vähendavad ka edasiste verehüüvete ohtu.
Rasketel juhtudel on vajalik verehüübe kõrvaldamine. Seda saab teha trombolüütikumide (ravimid, mis lagundavad verehüübed) või operatsiooni abil.
Antikoagulandid
Antikoagulante nimetatakse sageli vere hõrenevateks ravimiteks, kuid neil ei ole tegelikult vere õhutamist. Need mõjutavad vere hüübimistegureid, takistades seeläbi verehüüvete kerget moodustumist.
Peamised kopsuembooliat kasutavad antikoagulandid on hepariin ja varfariin.
Hepariin süstitakse kehasse intravenoosse või subkutaanse süstena. Seda ravimit kasutatakse peamiselt kopsuemboolia ravi algstaadiumis, kuna selle toime areneb väga kiiresti. Hepariin võib põhjustada järgmisi kõrvaltoimeid:
- palavik;
- peavalud;
- verejooks.
Enamik pulmonaarse trombembooliaga patsiente vajab ravi vähemalt 5 päeva jooksul. Seejärel määratakse neile varfariini tablettide suukaudne manustamine. Selle ravimi toime areneb aeglasemalt, see on ette nähtud pikaajaliseks kasutamiseks pärast hepariini katkestamist. Seda ravimit soovitatakse võtta vähemalt 3 kuud, kuigi mõnedel patsientidel on vaja pikemat ravi.
Kuna varfariin toimib vere hüübimisel, tuleb patsiente hoolikalt jälgida, et määrata regulaarselt koagulogramm (vere koagulatsiooni vereanalüüs). Need katsed viiakse läbi ambulatoorselt.
Varfariinravi alguses võib osutuda vajalikuks teha teste 2-3 korda nädalas, mis aitab määrata ravimi sobiva annuse. Pärast seda on koagulogrammide avastamise sagedus ligikaudu 1 kord kuus.
Varfariini toimet mõjutavad erinevad tegurid, sealhulgas toitumine, teiste ravimite võtmine ja maksafunktsioon.
Kopsuarteri trombemboolia (PE)
Mis on kopsuemboolia (PE)?
Kopsuemboolia (kopsuemboolia) - äkiline verevoolu peatumine kopsuarteri harus selle verehüübe (trombi) ummistumise tagajärjel, mille tagajärjeks on verevarustuse katkemine selle haru verevarustusse. Tuleb selgitada, et nimetatud tromb on teise trombi fragment, mis on moodustunud ja asub väljaspool kopsuarteri. Trombembooliaks nimetatakse seisundit, mille korral tekib verehüüvete levik organismi veresoontes.
Kopsuemboolia on paljude operatsioonijärgsete ja sünnitusjärgsete perioodide paljude haiguste kõige levinum ja kohutavam komplikatsioon, mis mõjutab negatiivselt nende kulgu ja tulemust. Äkiline surm 1/3 juhtudest on tingitud kopsu trombembooliast. Umbes 20% patsientidest, kellel on kopsuemboolia, sureb rohkem kui pooled 2 tunni jooksul pärast embolia algust.
Trombemboolia põhjused ja mis juhtub?
Selle olemasolu jaoks vajab inimkeha hapnikku ja hapniku voolamine kehasse peab toimuma pidevalt. Selleks on kopsud pidevalt gaasivahetus. Kopsuarteri harudega väikseima kopsukoe moodustumisega, mida nimetatakse alveoolideks, annab keha venoosse verd. Siin vabaneb see veri süsinikdioksiidist, mis eemaldatakse kehast väljahingamise ajal ja on küllastunud hapnikuga atmosfäärirõhust, mis siseneb sissehingamisel kopsudesse. Gaasivahetuse tulemusena muutub veri arteriaalseks, hapnikuga varustatuks ja toimetatakse organismi kõikidesse organitesse ja kudedesse.
Trombemboolia tagajärjel ei ole kahjustatud kopsude pinda praktiliselt verega varustatud, see lülitatakse välja gaasivahetusest, vähem verd läbib kopsud, mööduv veri on hapnikuga vähem küllastunud ja see võib viia hapnikku sisaldava vere ebapiisava koguse jõudmiseks elunditesse halvimal juhul. järsk vererõhu langus ja šokk. Kõik see võib kaasa tuua müokardiinfarkti, atelektaasi (kopsukoe vähenemine) kopsudes.
Kopsuemboolia kõige levinum põhjus on verehüübed, mis on tekkinud sügavates veenides ja kõige sagedamini alumiste jäsemete sügavates veenides.
Verehüüve moodustamiseks peab teil olema kolm tingimust:
Mis on tela meditsiinis
Kopsuemboolia on akuutne südame-veresoonkonna patoloogia, mida põhjustab kopsuarteri järsk ummistumine trombembooliaga. Kõige sagedamini moodustuvad südame arterite oksaid ja pulmonaarse vereringe venoosseisu verehüübed, mis ummistavad kopsuarteri haru, ning põhjustavad kopsu kudede verevarustuse terava katkemise.
Kopsuemboolial on kõrge suremus, mille põhjused on enneaegne diagnoos, samuti ebapiisav ravi. Esimene koht on südame-veresoonkonna haiguste elanikkonna suremus ja kopsuemboolia osa moodustab 30% sellest indikaatorist.
Kopsuemboolia surm võib esineda mitte ainult südame patoloogiates, vaid ka operatsioonijärgses perioodis koos ulatuslike kirurgiliste sekkumistega, töö ajal ja ulatusliku traumaatilise vigastuse korral.
Kopsuemboolia risk suureneb koos vanusega ja see patoloogia sõltub soost (esinemissagedus meestel on 3 korda kõrgem kui naistel).
Kopsuemboolia klassifitseeritakse vastavalt trombi lokaliseerumisele kopsuarteri süsteemis: massiivne (trombi paikneb peakere projektoris), segmentaalne (trombootilised massid segmentaalsete kopsuarterite luumenis) ja kopsuarteri väikeste harude embolia.
Tella põhjustab
Tuleb märkida kopsuemboolia põhjuseid:
- alumiste jäsemete akuutne flebotromboos, mida komplitseerib tromboflebiit (90% juhtudest);
- Haigused C.S.C. sellega kaasneb suurenenud trombide teke kopsuarteri süsteemis (isheemiline südamehaigus, reumaatilise päritolu südamepuudulikkus, põletikulised ja infektsioonilised südamepatoloogiad, mitmesuguse geneetilise kardiomüopaatia);
- kodade virvendus, mille tõttu tekib paremas aatriumis verehüübe teke;
- verehaigused, millega kaasneb hemostaasi (trombofiilia) düsregulatsioon;
- autoimmuunne antifosfolipiidide sündroom (endoteeli fosfolipiidide ja trombotsüütide vastaste antikehade suurenenud süntees, millega kaasneb suurenenud tromboosi kalduvus).
- istuv eluviis;
- samaaegsed haigused, mis hõlmavad südame-veresoonkonna puudulikkust;
- diureetikumide pideva tarbimise ja ebapiisava vedeliku tarbimise kombinatsioon;
- hormonaalsete ravimite võtmine;
- alajäsemete veenilaiendite haigus, millega kaasneb venoosse vere stagnatsioon ja mida iseloomustab tromboosi tingimuste loomine;
- haigused, millega kaasnevad keha ainevahetusprotsesside kahjustused (diabeet, hüperlipideemia);
- südameoperatsioon ja invasiivsed intravaskulaarsed manipulatsioonid.
Mitte kõik tromboosid ei ole trombemboolia tõttu keerulised ja ainult ujuvad trombid suudavad laeva seinast ära murda ja siseneda verevooluga vereringesse. Selliste ujuvate verehüüvete allikaks on kõige sagedamini alumise otsa sügavad veenid.
Praegu on flebotromboosi esinemise geneetiline teooria, mis on kopsuemboolia põhjuseks. Tromboosi kujunemine noores eas ja kinnitatud PE-i episoodid patsiendi sugulastel annavad tunnistust selle teooria kasuks.
Tella sümptomid
Kopsuemboolia kliiniliste ilmingute aste sõltub verehüübe asukohast ja kopsuvere voolu mahust, mis on ummistuse tõttu välja lülitatud.
Kahjustades mitte rohkem kui 25% kopsuartereid, tekib väike kopsuemboolia, kus parema vatsakese funktsioon säilib ja düspnoe on ainus kliiniline sümptom.
Kui tekib 30–50% pulmonaarsete veresoonte ummistumine, tekib submassiivne kopsuemboolia, kus esineb parema vatsakese ebaõnnestumine.
Ergutav kliiniline pilt areneb, kui rohkem kui 50% kopsuarteritest lülitatakse vereringest välja teadvuse, vererõhu languse või kardiogeense šoki ja teiste ägeda parema vatsakese ebaõnnestumise sümptomite kujul.
Olukorras, kus kahjustatud kopsude maht ületab 75%, toimub surm.
Kliiniliste sümptomite suurenemise kiiruse järgi on kopsuemboolia kulgu 4 varianti:
- fulminantne (surm tekib mõne minuti jooksul seoses kopsuarteri peakere ummistumisest tingitud ägeda hingamispuudulikkuse tekkega. Kliinilised sümptomid on - ägedad algused täieliku heaolu, kardiaalse, psühho-emotsionaalse erutumise, märgatava düspnoe, keha ülemise poole naha tsüanoosi ja pea, veeni turse kaelas);
- äge (iseloomustab hingamisteede ja südamepuudulikkuse kiiresti kasvavate sümptomite teket ning areneb mõne tunni jooksul. Selle perioodi jooksul kaebab patsient tõsise hingamispuuduse pärast hingamis-, köha- ja hemoptüüsirünnakute suhtes, raskekujuline surumaine rinnavalu, mille kiirgus kiirgab ülemise osa jäseme, on müokardiinfarkti kasuks. );
- subakuut (kliinilised ilmingud suurenevad mitme nädala jooksul, mille jooksul tekivad paljud väikesed kopsuinfarkti piirkonnad. Selle aja jooksul suureneb subfebrilaarsete numbrite temperatuur, ebaproduktiivne köha, valu rinnus, liikumine ja hingamine süvenevad. Kõik need sümptomid viitavad kopsupõletiku esinemine kopsuinfarkti taustal);
- krooniline (iseloomustab sagedased korduvad emboli episoodid ja mitmete südameatakkide teke koos pleuriitiga. Sageli on selle kopsuemboolia variandi ajal asümptomaatiline ja kaasnevate kardiovaskulaarsete patoloogiate kliinilised ilmingud on silmapaistvad).
Kopsuemboolial ei ole spetsiifilisi kliinilisi sümptomeid, mis on iseloomulikud ainult sellele patoloogiale, kuid põhiline erinevus kopsuemboolia ja teiste haiguste vahel on ilmse kliinilise pildi ilmumine täieliku heaolu taustal. Siiski esineb kõikidel patsientidel kopsuemboolia tunnuseid, kuid nende esinemissagedus on erinev: suurenenud südame löögisagedus, valu rindkeres, tahhüpnea, köha koos verise röga väljavooluga, palavik, niisked küünarnukid ilma selge lokaliseerimiseta, kollapsi, naha ja tsüanoosita.
Kopsuemboolia sümptomite arengu klassikaline variant koosneb viiest peamisest sündroomist.
- vererõhu järsk langus koos südame löögisageduse suurenemisega ägeda veresoonte puudulikkuse ilminguna;
- ahtriline valu valu rinnakorvi taga, mis kiirgab lõualuu ja ülemise otsa kombinatsiooni koos kodade virvenduse tunnustega, mis viitab ägeda koronaarse puudulikkuse tekkele;
- tahhükardia, positiivne veenipulss ja kaela veenide turse on akuutse kopsu südame arengu tunnused;
- peapööritus, tinnitus, teadvuse halvenemine, krampide sündroom, oksendamata jätmine, samuti positiivsed meningeaalsed nähud viitavad ägeda tserebrovaskulaarse puudulikkuse tekkele.
- ägeda hingamispuudulikkuse sümptomite kompleks ilmneb õhupuudusena kuni lämbumiseni ja naha tugevale tsüanoosile;
- kuiva vilistav hingamine näitab bronhospastilise sündroomi teket;
- kopsuinfarkti fookuste tõttu kopsude infiltratiivsed muutused avalduvad suurenenud kehatemperatuuri näol, köha ja röga väljanägemisega raske eraldada, valu rinnus kahjustatud küljel ja vedeliku kogunemine pleuraõõnsustesse. Kui kopsude auskultatsiooni määravad kohalikud niisked tünnid ja pleura hõõrdemüra.
Hüpertermiline sündroom avaldub kehatemperatuuri tõusus 38 kraadini 2-12 päeva jooksul ja selle põhjustab kopsukoe põletikulised muutused.
Kõhu sümptom ilmneb ägeda valu esinemisel õiges hüpokondriumis, oksendamises ja röhitsuses. Selle areng on seotud soole pareesiga ja maksakapsli venitamisega.
Immunoloogiline sündroom ilmneb urtikaaria-sarnase lööbe ilmnemisel nahal ja vere eosinofiilide suurenemises.
Kopsuemboolia on paljude kaugete komplikatsioonide all kopsuinfarkti, kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni ja embolia kujul vereringe suure ringi süsteemis.
TELA diagnostika
Kõik kopsuemboolia diagnoosimeetmed on suunatud trombide lokaliseerumise varajase avastamisele kopsuarteri süsteemis, hemodünaamiliste häirete diagnoosimisel ja trombi tekke allika kohustuslikul tuvastamisel.
Diagnoosimisprotseduuride loetelu kopsuemboolia kahtluseks on piisavalt suur, nii et diagnoosimise eesmärgil on soovitatav patsiendi haiglaravi spetsialiseeritud veresoonteosakonda.
Kohustuslikud diagnostilised meetmed kopsuemboolia varajasteks avastamiseks on:
- patsiendi põhjalik objektiivne uurimine haiguse ajaloo kohustusliku kogumisega;
- üksikasjalik vere- ja uriinianalüüs (põletikuliste muutuste määramiseks);
- vere gaasikoostise määramine;
- Holteri EKG seire;
- koagulogramm (vere hüübimise määramiseks);
- kiirgusdiagnostilised meetodid (rindkere röntgenograafia) võimaldavad määrata kopsuemboolia tüsistuste esinemist infarkti-kopsupõletiku või pleuraõõnes esineva efusiooni vormis;
- südame ultraheli, et määrata südame kambrite olek ja verehüüvete esinemine nende luumenis;
- angiopulmonograafia (võimaldab teil täpselt määrata mitte ainult trombi lokaliseerumist, vaid ka suurust. Trombi väidetava lokaliseerimise asemel määrab silindrilise vormi täitmisviga ja laeva valendiku täieliku tõkestamisega täheldatakse "kopsuarteri amputatsiooni" sümptomit. Tuleb meeles pidada, et sellel manipuleerimisel on mitmeid kõrvaltoimeid: allergia kontrastsuse kasutuselevõtule, müokardi perforatsioon, mitmesugused arütmia vormid, rõhu suurenemine kopsuarteri süsteemis ja isegi surm akuutse südamepuudulikkuse tekke tõttu;
- alumiste jäsemete veenide ultraheli (lisaks trombootilise oklusiooni lokaliseerimise tuvastamisele on võimalik määrata trombi ulatust ja liikuvust);
- kontrastne venograafia (võimaldab määrata trombemboolia allika);
- kontrastsusega arvutitomograafia (tromb on defineeritud kui kopsuarteri valendiku täitev defekt)
- perfusioontsintigraafia (kopsukoe küllastumise hinnanguline tase radionukliidiosakestega, mis süstitakse intravenoosselt enne uuringut. Kopsude infarkti piirkondadele on iseloomulik radionukliidiosakeste täielik puudumine);
- kardiospetsiifiliste markerite (troponiinide) taseme määramine veres. Troponiinide suurenenud indeksid viitavad südame parema vatsakese kahjustumisele.
Kui kahtlustate pulmonaarset ekse impulssi, annab EKG diagnoosi määramisel olulist abi. Elektrokardiograafia muutused ilmnevad kopsuemboolia esimestel tundidel ja neid iseloomustavad järgmised parameetrid:
• RS-T segmendi ühesuunaline nihutamine III ja parempoolses rindkeres;
• T-laine samaaegne inversioon III, aVF ja parempoolses rindkeres;
• Q-laine väljanägemise kombinatsioon III-liideses, kui RS-T-d väljendatakse selgelt ülespoole III, V1, V2 juhtmetes;
• Tema paketi parempoolse haru järkjärguline suurenemine;
• Parema atriumi akuutse ülekoormuse tunnused (P-aju suurenemine II, III, aVF-i juhtides.
Kopsuembooliat iseloomustab kiire EKG muutumine 48-72 tunni jooksul.
Diagnostika „kuldstandard”, mis võimaldab usaldusväärselt tuvastada kopsuemboolia diagnoosi, on kombineeritud radioloogiliste uuringute meetoditega: angiopulmonograafia ja retrograde või angiograafia.
Hädaolukorras on välja töötatud diagnostikameetmete algoritm, mille eesmärk on patsiendi individuaalse ravimeetodi õigeaegne diagnoosimine ja määramine. Selle algoritmi kohaselt jagatakse kogu diagnostikaprotsess kolmeks põhietapiks:
1 1. etapp viiakse läbi haiglasse eelnevalt patsiendi jälgimisperioodil ja see sisaldab anamneesist saadud andmete hoolikat kogumist koos kaasnevate haigustega, samuti patsiendi objektiivset uuringut, mille käigus peaksite pöörama tähelepanu patsiendi välimusele, tegema löökpillid ja kopsude ja südame auskultatsiooni. Juba selles etapis on võimalik määrata kopsuemboolia olulised tunnused (naha tsüanoos, suurenenud toon II kopsuarteri kuulamise hetkel).
♦ Kopsuemboolia 2. etapi diagnoosimine hõlmab mitteinvasiivsete uurimismeetodite läbiviimist, mis on kättesaadavad mis tahes haigla tingimustes. Elektrokardiograafia tehakse, et välistada müokardiinfarkti, millel on sarnane kliiniline pilt kopsuembooliaga. On näidatud, et kõik patsiendid, kellel on kahtlustav kopsuemboolia, kasutavad rindkereõõnsuste röntgenograafiat, et viia läbi diferentsiaaldiagnoos teiste kopsuhaigustega, millega kaasneb äge hingamispuudulikkus (eksudatiivne pleuriit, polüsegmentaalne atelektaas, pneumotooraks). Olukorras, kus uuringu käigus avastati ägedaid häireid hingamispuudulikkuse ja hemodünaamiliste häirete kujul, viiakse patsient täiendava uurimise ja ravi eesmärgil üle intensiivravi osakonda.
3. etapp hõlmab keerulisemate uurimismeetodite kasutamist (stsintigraafia, angiopulmonograafia, alumiste jäsemete Doppleri veen, spiraalne kompuutertomograafia), et selgitada verehüübe lokaliseerumist ja selle võimalikku kõrvaldamist.
Kopsuemboolia ravi
Kopsuemboolia ägeda perioodi jooksul on patsiendi ravis põhiprobleemiks patsiendi elu säilitamine ja pikemas perspektiivis on ravi eesmärgiks ennetada võimalikke komplikatsioone ja ennetada korduvaid kopsuemboolia juhtumeid.
Kopsuemboolia ravi peamised suunad on hemodünaamiliste häirete korrigeerimine, trombootiliste masside eemaldamine ja kopsu verevoolu taastamine, trombemboolia kordumise vältimine.
Olukorras, kus on diagnoositud segmentaalsete harude kopsuemboolia, millele on lisatud väikesed hemodünaamilised häired, piisab antikoagulantravi läbiviimisest. Antikoagulandi rühma preparaatidel on võime peatada olemasoleva tromboosi progresseerumine ja väikesed trombemboolid segmentaalsete arterite luumenis on iseseisvad.
Haiglas on soovitatav kasutada madala molekulmassiga hepariine, millel puuduvad hemorraagilised komplikatsioonid, millel on kõrge biosaadavus, mis ei mõjuta trombotsüütide toimimist ja mida saab kergesti doseerida. Madala molekulmassiga hepariinide päevane annus jaguneb kaheks annuseks, näiteks kasutatakse faksixariini subkutaanselt 1 monoannuseks kuni 2 korda päevas. Hepariinravi kestus on 10 päeva, pärast mida on soovitatav jätkata antikoagulantravi kaudse antikoagulandi kasutamisega tablettidena 6 kuud (varfariin 5 mg 1 kord päevas).
Kõik patsiendid, kes kasutavad antikoagulantravi, tuleb analüüsida laboratoorsete tulemuste suhtes:
- väljaheitega varjatud veri analüüs;
- vere koagulatsiooni näitajad (APTT päevas kogu hepariinravi ajal). Antikoagulantravi positiivne toime on APTT suurenemine võrreldes algtasemega 2 korda;
- üksikasjalik vereloome trombotsüütide arvu määramisel (hepariinravi katkestamise näidustus on trombotsüütide arvu vähenemine rohkem kui 50% algväärtusest).
Kaudsete ja otseste antikoagulantide kasutamise absoluutsed vastunäidustused kopsuemboolia jaoks on raske aju vereringe, vähi, mistahes pulmonaarse tuberkuloosi, kroonilise maksa- ja neerupuudulikkuse rikkumine dekompensatsioonietapis.
Teine efektiivne suund kopsuemboolia ravis on trombolüütiline ravi, kuid selle kasutamiseks peab olema veenev näidustus:
- massiivne kopsuemboolia, kus vereringest on kinni peetud rohkem kui 50% vere mahust;
- kopsude perfusiooni tõsised rikkumised, millega kaasneb tõsine pulmonaalne hüpertensioon (rõhk kopsuarteris on üle 50 mm Hg);
- parema vatsakese vähenenud kontraktiilsus;
- hüpoksiemia raskes vormis.
Trombolüütiliseks raviks valitud ravimid on järgmised: Streptokinaas, Urokinase ja Alteplaza vastavalt väljatöötatud skeemidele. Streptokinaasi kasutamise skeem: esimese 30 minuti jooksul süstitakse laadimisannus, mis on 250000 RÜ, ja seejärel vähendatakse annust 24 tunni jooksul 100 000 RÜ-ni tunnis. Urokinaas määratakse 24 tunni jooksul annuses 4400 RÜ / kg kehakaalu kohta. Alteplazat kasutatakse annuses 100 mg 2 tundi.
Trombolüütiline ravi on efektiivne verehüübe lüüsimisel ja verevoolu taastamisel, kuid trombolüütiliste ainete kasutamine on ohtlik verejooksu riski tõttu. Trombolüütiliste ainete kasutamise absoluutsed vastunäidustused on: varajane postoperatiivne ja sünnitusjärgne periood, püsiv arteriaalne hüpertensioon.
Trombolüütilise ravi efektiivsuse hindamiseks soovitatakse patsiendil korrata stsintigraafiat ja angiograafiat, mis skriinivad selles olukorras diagnostilisi meetodeid.
Selektiivse trombolüüsi jaoks on olemas meetod, mis hõlmab kateetri abil trombolüüsi sisseviimist ummistunud kopsuveeni, kuid selle manipuleerimisega kaasneb sageli hemorraagilised komplikatsioonid kateetri sisestamise kohas.
Pärast trombolüüsi lõppu viiakse antikoagulantravi alati läbi väikese molekulmassiga hepariinide kasutamisega.
Meditsiiniliste ravimeetodite kasutamise puudumisel näitab kirurgilise ravi kasutamist, mille peamine eesmärk on eemaldada embrüod ja taastada verevoolu kopsuarteri peamises kambris.
Embolektoomia kõige optimaalsem meetod on teostada sisemine juurdepääs venoarteriaalse ringluse tingimustes. Emboliektoomiat teostatakse trombi fragmenteerumise teel, kasutades kopsuarteri luumenis asuvat intravaskulaarset kateetrit.
TELA kiirabi
Kopsuemboolia on äge haigusseisund, nii et patsient vajab esmatasandi arstiabi osutamiseks kiirabi:
Täieliku puhkuse tagamine patsiendile ja kogu elustamismeetmete kohene rakendamine, sealhulgas hapnikravi ja mehaaniline ventilatsioon (kui on näidatud).
Antikoagulantravi läbiviimine eelhaigla staadiumis (fraktsioneerimata hepariini intravenoosne manustamine annuses 10 000 RÜ koos 20 ml reopolyglutsiiniga).
No-shpy intravenoosne manustamine annuses 1 ml 2% lahust, Platyfilina 1 ml 0,02% lahust ja Euphyllinum 10 ml 2,4% lahusest. Enne Euphyllinum'i kasutamist on vaja selgitada mitmeid punkte: kas patsiendil on epilepsia, müokardiinfarkti märke, arteriaalset hüpotensiooni, paroksüsmaalset tahhükardiat ei esinenud.
Tagasiulatuva surve all on näidatud neuroleptiline algesia (fentanüüli 1 ml 0,005% lahuse ja Droperidooli 2 ml 0,25% lahuse intravenoosne manustamine).
Südamepuudulikkuse suurenevate sümptomite korral on soovitatav Strofantini 0,5–0,7 ml 0,05% lahuse või Korglikoni intravenoosne manustamine 1 ml 0,06% lahus koos 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Novocaini intravenoosne manustamine 10 ml 0,25% lahust ja Cordiamine 2 ml.
Kui esineb püsiva kokkuvarisemise tunnuseid, tuleb manustada 400 ml Reopoliglukini intravenoosse tilkhaarde infusiooni koos Prednisolone'i lisamisega 2 ml 3% lahusest. Vastunäidustused reopoliglüukiini kasutamisel on: kuseteede orgaanilised kahjustused, millega kaasneb anuuria, hemostaatilise süsteemi häired, südamepuudulikkus dekompensatsiooni staadiumis.
Raske valu sündroom on näidustus narkootilise analgeetikumi morfiini 1 ml 1% -lise lahuse kasutamiseks 20 ml isotoonilises intravenoosses lahuses. Enne morfiini kasutamist on möödapääsmatult vaja selgitada konvulsiivse sündroomi esinemist patsiendil.
Pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist on vaja südamekirurgia haiglasse viivitamatult toimetada, et määrata edasise ravi taktika.
Kopsuemboolia ennetamine
Kopsuemboolia ennetamine on primaarne ja sekundaarne. Kopsuemboolia esmane ennetav meede on suunatud flebotromboosi tekkimise vältimisele alumiste jäsemete süvaveenide süsteemis: alumiste jäsemete elastne kokkusurumine, voodikohta kestuse vähendamine ja patsientide varajane aktiveerimine postoperatiivsel perioodil, viies patsientidega läbi raviprotseduure. Kõik need tegevused tuleb tingimata läbi viia patsiendil, kes viibib haiglas.
Kompressiooniteraapiana kasutatakse laialdaselt meditsiinilistest trikotaažidest valmistatud spetsiaalseid "embolismivastaseid sukad" ning nende pidev kandmine vähendab oluliselt alumise jäseme flebotromboosi riski. Absoluutne vastunäidustus kompressioon sukkpükside kasutamisele on alumise jäseme aterosklerootiline veresoonte haigus, millel on ilmne isheemia aste ja operatsioonijärgsel perioodil pärast autodermoplastika operatsioone.
Ravimi ärahoidmiseks on soovitatav kasutada madala molekulmassiga hepariine flebotromboosi riskiga patsientidel.
Sekundaarseid ennetavaid meetmeid kasutatakse kopsuemboolia korral, kui patsiendil on flebotromboosi tunnuseid. Sellises olukorras on näidatud otseste antikoagulantide kasutamist terapeutilises annuses ja kui veeni veresoone luumenis on ujuv verehüüve, siis tuleb kasutada kirurgilisi korrektsioonimeetodeid: madalama vena cava plaatimine, cava filtrite paigaldamine ja trombektoomia.
Oluline väärtus kopsuemboolia ennetamisel on elustiili muutmine: võimalike riskitegurite kõrvaldamine, mis põhjustavad tromboosi protsesse, samuti sellega seotud krooniliste haiguste säilitamine hüvitamise staadiumis.
Pulmonaalemboolia tekkimise tõenäosuse kindlakstegemiseks soovitatakse patsientidel teha Genfi skaalal test, mis hõlmab lihtsate küsimuste vastamist ja tulemuste kokkuvõtet:
- südame löögisagedus üle 95 löögi minutis - 5 punkti;
- südame löögisagedus 75–94 lööki minutis - 3 punkti;
- madalamate jäsemete sügavate veenide flebotromboosi ilmsete kliiniliste ilmingute olemasolu (pehmete kudede turse, veeni valulik palpatsioon) - 5 punkti;
- alumise jäseme veenide tromboosi eeldamine (tõmbetähise valu ühes otsas) - 3 punkti;
- anamneesis esinevate tromboosi usaldusväärsete tunnuste olemasolu - 3 punkti;
- viimase kuu invasiivsete kirurgiliste protseduuride läbiviimine - 2 punkti;
- verise röga tühjendamine - 2 punkti;
- onkoloogiliste haiguste olemasolu - 2 punkti;
- vanus pärast 65 aastat - 1 punkt.
Kui punktide summa ei ületa 3, on kopsuemboolia tõenäosus madal, kui punktide summa on 4-10, tuleks rääkida mõõduka tõenäosusega ja patsiendid, kelle skoor on üle 10 punkti, kuuluvad selle patoloogia riskirühma ja vajavad ennetavat ravi.