Neeruarteri stenoos (PA): põhjused, tunnused, diagnoosimine, kuidas ravida, kirurgia

Neeruarteri stenoos (SPA) on tõsine haigus, millega kaasneb neerut toitva anuma luumenite vähenemine. Patoloogia seisneb mitte ainult nefroloogide, vaid ka kardioloogide jurisdiktsioonis, kuna peamine ilming muutub tavaliselt raskeks hüpertensiooniks, mida on raske parandada.

Neeruarteri stenoosiga patsiendid on valdavalt vanemad inimesed (pärast 50 aastat), kuid noortel võib diagnoosida ka stenoosi. Veresoonte ateroskleroosiga eakate seas on mehed kaks korda rohkem naisi kui kaasasündinud vaskulaarse patoloogia puhul, kus domineerivad naised, kelle haigus ilmneb 30-40 aasta pärast.

Igal kümnendal inimesel, kellel on kõrge vererõhk, on selle seisundi peamiseks põhjuseks peamiste neerulaevade stenoos. Tänapäeval on juba teada ja kirjeldatud rohkem kui 20 erinevat muutust, mis põhjustavad neeruarteri (PA) vähenemist, rõhu suurenemist ja sekundaarseid sklerootilisi protsesse elundi parenhüümis.

Patoloogia levimus nõuab mitte ainult kaasaegsete ja täpsete diagnoosimeetodite kasutamist, vaid ka õigeaegset ja tõhusat ravi. On teada, et parimad tulemused on saavutatud stenoosi kirurgilise ravi ajal, samas kui konservatiivsel teraapial on toetav roll.

PA stenoosi põhjused

Arteriaalse seina ateroskleroos ja fibromuskulaarne düsplaasia on neeruarteri ahenemise kõige levinumad põhjused. Ateroskleroos moodustab kuni 70% juhtudest ja fibromuskulaarne düsplaasia moodustab umbes kolmandiku juhtudest.

Neeruarteri ateroskleroos, kus nende luumenit kitseneb, esineb tavaliselt vanematel meestel, sageli olemasoleva südame isheemiatõve, diabeedi, rasvumisega. Lipiidide naastud paiknevad sagedamini neerulaevade algsegmentides, aordi lähedal, mida võib mõjutada ka ateroskleroos, veresoonte keskosa ja haru tsoon organi parenhüümis on palju vähem levinud.

Fibromuskulaarne düsplaasia on kaasasündinud patoloogia, mille puhul arteri seina pakseneb, mis viib selle luumenite vähenemiseni. See kahjustus paikneb tavaliselt PA keskmises osas, naistel diagnoositakse 5 korda ja see võib olla kahepoolne.

ateroskleroos (parem) ja fibromuskulaarne düsplaasia (vasakul) - PA stenoosi peamised põhjused

Ligikaudu 5% SPA-st põhjustavad muud põhjused, sealhulgas veresoonte põletik, neerude arterite aneurüsmaalne laienemine, tromboos ja embolia, kasvaja kompressioon, mis asub väljaspool Takayasu haigust, neeru prolaps. Lastel on PA-stenoosiga veresoonte süsteemi emakasisene arenguhäire, mis avaldub lapsepõlves hüpertensioonina.

Võimalik on nii ühepoolne kui ka kahepoolne neeruarteri stenoos. Mõlema veresoonte kaotust on täheldatud kaasasündinud düsplaasias, ateroskleroosis, diabeedis ja jätkub rohkem pahaloomulistel põhjustel, sest kaks neeru on korraga isheemia seisundis.

Neerude kaudu verevoolu rikkumise korral aktiveeritakse vererõhu taset reguleeriv süsteem. Reniini ja angiotensiini konverteeriva ensüümi moodustavad ained, mis põhjustavad väikeste arterioolide spasme ja suurenevad perifeerse vaskulaarse resistentsuse. Tulemuseks on hüpertensioon. Samal ajal tekitavad neerupealised liigset aldosterooni, mille mõju all hoitakse vedelikku ja naatriumi, mis samuti suurendab rõhku.

Isegi ühe arteri paremale või vasakule lüüasaamisega käivitatakse ülalkirjeldatud hüpertensiooni mehhanismid. Aja jooksul on terve neer “ümberehitatud” uueks rõhutasemeks, mida säilitatakse ka siis, kui haiged neerud on täielikult eemaldatud või kui verevool taastub selles angioplastika abil.

Lisaks rõhu säilitamise süsteemi aktiveerimisele kaasneb haigusega isheemilised muutused. Arteriaalse vere puudumise taustal tekib tubulaarne düstroofia, sidekude kasvab organismi stromas ja glomerulites, mis viib paratamatult atroofia ja nefroskleroosi tekkeni aja jooksul. Neerud on tihendatud, vähendatud ja võimelised täitma talle määratud funktsioone.

SPA ilmingud

Pikka aega võib spaa olla asümptomaatiline või healoomuline hüpertensioon. Haiguse kitsenemine jõuab 70% -ni haiguse ilmnemisel. Sümptomiteks on kõige tavalisem sekundaarne neeruarteri hüpertensioon ja parenhüümi kahjustuse tunnused (uriini filtreerimise vähenemine, metaboolsete toodete joobesus).

Pidev rõhu tõus, tavaliselt ilma hüpertensiivsete kriiside tekketa, annab noortele patsientidele arstile võimaluse fibromuskulaarse düsplaasia tekkeks ja kui patsient on astunud üle 50-aastase märgi, on neerulaevade aterosklerootiline kahjustus kõige tõenäolisem.

Neerude hüpertensiooni iseloomustab mitte ainult süstoolse, vaid ka diastoolse rõhu tõus, mis võib ulatuda 140 mm Hg-ni. Art. ja palju muud. Seda seisundit on väga raske ravida standardsete antihüpertensiivsete ravimitega ja see tekitab suure kardiovaskulaarsete õnnetuste riski, kaasa arvatud insult ja müokardiinfarkt.

Neerupuudulikkusega patsientide kaebuste hulgas on täheldatud:

• Tõsised peavalud, tinnitus, silmade ees "lendamine";
• Vähenenud mälu ja vaimne jõudlus;
• Nõrkus;
• Pearinglus;
• Unetus või unisus päevasel ajal;
• Ärrituvus, emotsionaalne ebastabiilsus.

Pidev südame pinge tekitab tingimusi selle hüpertroofia tekkeks, patsiendid kaebavad valu rinnus, südamepekslemine, organite talitlushäire, õhupuudus, rasketel juhtudel tekib kopsuturse, mis vajab erakorralist abi.

Lisaks hüpertensioonile, nimmepiirkonna võimalikule raskusele ja valu, vere välimus veres, nõrkus. Juhul kui neerupealiste eritub üle aldosterooni, joob patsient palju, vabastab suure koguse mitte kontsentreeritud uriini mitte ainult päeva jooksul, vaid öösel on võimalik krambid.

Haiguse algstaadiumis säilib neerutöö, kuid ilmneb hüpertensioon, mida võib siiski ravida ravimitega. Subkompensatsiooni iseloomustab neerude töö järkjärguline vähenemine ja dekompensatsiooni staadiumis on neerupuudulikkuse tunnused selgelt nähtavad. Hüpertensioon terminaalses staadiumis muutub pahaloomuliseks, rõhk jõuab maksimaalsete arvudeni ja seda ei kaota ravimid.

SPA on ohtlik mitte ainult selle ilmingute tõttu, vaid ka tüsistuste tõttu, mis esinevad aju verejooksudes, müokardiinfarktis, hüpertensiooni taustal kopsuturse. Enamikul patsientidest mõjutab silma võrkkest, selle eraldumine ja pimedus on võimalikud.

Kroonilise neerupuudulikkuse, nagu patoloogia lõppetapi, kaasneb mürgistus metaboolsete ravimitega, nõrkus, iiveldus, peavalu, väike kogus uriini, mida neerud saavad iseseisvalt filtreerida, koos turse suurenemisega. Patsiendid on vastuvõtlikud kopsupõletikule, perikardiitile, kõhukelme põletikule, ülemiste hingamisteede limaskestade ja seedetrakti kahjustustele.

Kuidas tuvastada neeruarteri stenoosi?

Vasaku või parema neeruarteri kahtlustatava stenoosiga patsiendi uurimine algab kaebuste üksikasjaliku selgitamisega, nende väljanägemise aja ja vastusega hüpertensiooni konservatiivsele ravile, kui see on juba ette nähtud. Seejärel kuuleb arst südame ja suurte veresoonte, määrab veri ja uriini testid ning täiendavad instrumentaalsed uuringud.

mõlema neeruarteri angiograafiline stenoos

Esialgse uurimise käigus on juba võimalik paljastada südame laienemine vasakpoolsete osade hüpertroofia tõttu, teise tooni tugevnemine aordi kohal. Ülemises kõhus kuuleb müra, mis viitab neeruarteri kitsenemisele.

SPA peamised biokeemilised parameetrid on kreatiniini ja uurea tase, mis suureneb neerude ebapiisava filtreerimisvõime tõttu. Erütrotsüüte, leukotsüüte ja valgusilindreid võib leida uriinist.

Täiendavatest diagnostilistest meetoditest kasutatakse ultraheli (neerud on väiksemad) ja dopplomeetria võimaldab määrata arteri kitsenemise ja sellega seotud verevarustuse kiiruse muutumise. Teavet suuruse, asukoha, funktsionaalsete võimete kohta saab radioisotoopiuuringutega.

Arteriograafia on kõige informatiivsem diagnostiline meetod, kui lokaliseerimine, PA stenoosi aste ja hemodünaamilised häired määratakse kontrastse röntgendifraktsiooni abil. Samuti on võimalik teostada CT ja MRI.

Neeruarteri stenoosi ravi

Enne ravi alustamist soovitab arst patsiendil loobuda halbadest harjumustest, alustada vähendatud soolasisaldusega dieeti, piirata vedelikku, rasvu ja kergesti ligipääsetavaid süsivesikuid. Rasvumise ateroskleroosi korral on vajalik kaalu vähendamine, kuna rasvumine võib tekitada kirurgilise sekkumise kavandamisel täiendavaid raskusi.

Neeruarteri stenoosi konservatiivne ravi on abiks, see ei võimalda haiguse peamist põhjust kõrvaldada. Samal ajal vajavad patsiendid vererõhu ja urineerimise korrigeerimist. Pikaajaline ravi on näidustatud eakatele inimestele ja inimestele, kellel on laialt levinud aterosklerootilised veresoonte kahjustused, sealhulgas koronaarsed.

Kuna sümptomaatiline hüpertensioon muutub peamise neeruarteri stenoosi ilminguks, on ravi eesmärk eelkõige alandada vererõhku. Selleks on ette nähtud diureetikumid ja antihüpertensiivsed ravimid. Tuleb meeles pidada, et neeruarteri luumenite tugeva vähenemise korral vähendab survet normaalseteks numbriteks isheemia süvenemiseni, sest sel juhul tekib organi parenhüümile veelgi vähem verd. Isheemia põhjustab sklerootiliste ja düstroofiliste protsesside progressiooni tubulites ja glomerulites.

AKE inhibiitorid (kaproprüül) muutuvad ravimid, mis on valitud PA-i stenoosi vastase hüpertensiooni raviks, kuid need on vastunäidustatud aterosklerootilise vasokonstriktsiooni korral, sealhulgas kongestiivse südamepuudulikkuse ja diabeediga patsientidel, seetõttu asendatakse need:

1. Kardioselektiivsed beetablokaatorid (atenolool, egilok, bisoprolool);
2. Aeglane kaltsiumikanali blokaator (verapamiil, nifedipiin, diltiaseem);
3. Alfa adrenergilised blokaatorid (prososiin);
4. Loop-diureetikumid (furosemiid);
5. Imidasoliini retseptori agonistid (mokonidiin).

Ravimite annused valitakse individuaalselt, soovitav ei võimalda rõhu järsku vähenemist ja ravimi õige annuse valimisel kontrollitakse kreatiniini ja kaaliumi taset veres.

Aterosklerootilise stenoosiga patsientidel on vaja rasva ainevahetuse häirete korrigeerimiseks statiine ning diabeedi korral on näidustatud lipiide vähendavaid aineid või insuliini. Trombootiliste komplikatsioonide vältimiseks kasutatakse aspiriini ja klopidogreeli. Kõigil juhtudel valitakse ravimite annus neerude filtreerimisvõime alusel.

Raske neerupuudulikkuse korral aterosklerootilise nefroskleroosi taustal manustatakse patsientidele ambulatoorselt hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi.

Konservatiivne ravi ei anna sageli soovitud efekti, sest stenoosi ravimitega ei ole võimalik kõrvaldada, mistõttu peamine ja kõige tõhusam meede võib olla ainult kirurgiline operatsioon, mille näited on arvestatud:

• Raske stenoos, mis põhjustab neerude hemodünaamika halvenemist;
• Arteri ahenemine ühe neeru juuresolekul;
• Pahaloomuline hüpertensioon;
• Kroonilise organi rike ühe arteri katkestamisel;
• Tüsistused (kopsuturse, ebastabiilne stenokardia).

SPA puhul kasutatavate sekkumiste liigid:

1. Stentimine ja õhupalli angioplastika;
2. Manööverdamine;
3. Neeruarteri resektsioon ja proteesimine;
4. Neerude eemaldamine;

angioplastika ja stentimine PA

Stentimine hõlmab spetsiaalse sünteetilisest materjalist toru paigaldamist neeruarteri luumenisse, mis on tugevdatud stenoosi kohas ja võimaldab teil määrata verevoolu. Ballooni angioplastikas viiakse läbi kateetri spetsiaalne balloon läbi reieluu, mis pundub stenoosi piirkonnas ja laiendab seda.

Video: angioplastika ja stentimine - minimaalselt invasiivne SPA-ravimeetod

Neeru vaskulaarse ateroskleroosi korral annab manööverdamine parima tulemuse, kui neeruarteri aordi külge õmmeldakse, välja arvatud stenoosi koht vereringest. On võimalik eemaldada osa anumast ja seejärel proteesid patsiendi enda anumatega või sünteetiliste materjalidega.

A) Neeruarteri proteesimine ja B) kahepoolne PA-i möödasõit sünteetilise proteesiga

Kui ei ole võimalik teostada rekonstrueerivaid sekkumisi ning neerude atroofia ja skleroosi teket, on näidatud elundi eemaldamine (nefrektoomia), mis viiakse läbi 15-20% patoloogia juhtudest. Kui stenoos on põhjustatud kaasasündinud põhjustest, siis kaalutakse neerusiirdamise vajaduse vajadust, samas kui veresoonte ateroskleroosi korral sellist ravi ei teostata.

Postoperatiivsel perioodil võivad anastomooside või stentide piirkonnas tekkida verejooksu ja tromboosi võimalikud komplikatsioonid. Lubatud vererõhu taseme taastamine võib nõuda kuni kuus kuud, mille jooksul jätkub konservatiivne antihüpertensiivne ravi.

Haiguse prognoosi määrab stenoosi aste, neerude sekundaarsete muutuste laad, efektiivsus ja patoloogia kirurgilise korrigeerimise võimalus. Ateroskleroosi korral taastub pärast operatsiooni veidi üle poole patsientidest normaalne rõhk ja veresoonte düsplaasia korral võimaldab kirurgiline ravi taastada 80% patsientidest.

Neeruarteri stenoosi põhjused ja ravi

Neeruarteri stenoos on nefropaatiline haigus, mida põhjustab neeruarteri kitsenemine (stenoos) või täielik oklusioon (oklusioon). Neerude stenoos võib olla ühepoolne või kahepoolne, kui see mõjutab mõlema neeru veresooni. Samal ajal suurenevad renovaskulaarse hüpertensiooni sümptomid, neerude häiritud verevarustus kuni isheemiani. Neeruarteri stenoos on mitut tüüpi:

1. Aterosklerootiline - moodustab 70% kõigist neeru stenoosidest, kahjustades sageli eakate meeste neerusid. Seda tüüpi stenoos paikneb neeruarteri suus.
2. Fibromuskulaarne düsplaasia on vähem levinud stenoosi tüüp, mis on sagedamini tütarlastel ja naistel igas vanuses. Lokaalne patoloogiline fookus arterite keskmises või distaalses osas.

Etioloogia ja patogenees

Selle haiguse põhjused on:

1. Arterioskleroos - 70% kõigist neeru stenoosidest esineb sel põhjusel ja kaks korda rohkem mehi on selle haiguse all kui naistel.
2. Fibromuskulaarne düsplaasia - arteriaalse düsplaasia tõttu, mis võib olla kaasasündinud või idiopaatiline, tekib 25% kõigist neeru stenoosidest, sagedamini 30–45-aastased naised.
3. Neeroloogilised patoloogiad, nagu hüpoplaasia, aneurüsm, neeruarteri väliskompressioon või oklusioon, põhjustavad neerude stenoosi 5% kõigist juhtudest.

Neerude stenoosi teket soodustavad tegurid:

• ülekaaluline;
• kõrgenenud veresuhkru tase;
• suur kogus kolesterooli veres;
• arteriaalne hüpertensioon;
• suitsetamine;
• vanus;
• krooniline neeruhaigus;
• geneetiline eelsoodumus.

Neerude stenoosi iseloomustab reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi kompleksi mehhanismi aktiveerimine.

Lihtsalt öeldes, selle haiguse tagajärjel on neerufunktsioon normaalne, kehas hoitakse suurt hulka vedelikku, veres on palju naatriumi, mis mõjutab veresoonte seinu, muutes need hormoonide mõju suhtes tundlikumaks ja suurendades nende tooni. Sel põhjusel on vererõhu tõus veresoonkonnas renovaskulaarne, mis ulatub 250 mmHg-ni.

Neeruarteri stentimise skemaatiline esitus

Haiguse kliiniline pilt

Kliiniliselt ilmneb neeruarteri stenoos igal patsiendil omal moel, kuid on mitmeid sümptomeid, mis viitavad selle haiguse arengule:

• kõrge vererõhk;
• peavalu;
• pearinglus;
• vilkuv lendab tema silmade ees;
• tinnitus;
• valu silmamuna;
• unehäired;
• emotsionaalne ebastabiilsus;
• mälu kahjustus;
• õhupuudus;
• valu rinnus, kiirgub südame piirkonnale ja vasakule käele;
• südamepekslemine;
• lihasnõrkus;
• valu seljavalu;
• väike kogus valku on uriinis;
• vererõhu mõõtmisel tuvastatakse selle asümmeetria erinevates jäsemetes;
• süstoolne ja diastoolne murmur, mida kuuldakse neeruarteri piirkonnas.

Diagnostika

Arvestades asjaolu, et neerupuudulikkus on väga sarnane essentsiaalse hüpertensiooniga, on ravikuuri täpseks diagnoosimiseks ja väljakirjutamiseks vaja teha mitmeid täiendavaid uuringuid:

• üldine ja biokeemiline vereanalüüs;
• uriinianalüüs;
• Neerude ultraheli;
• Neeru MRI;
• radioisotoopiuuringud;
• neeruarteri kahepoolne skaneerimine;
• angiograafia.

Ravi

Hiljuti piirdus neeruarteri stenoosi ravi kahjustatud elundi eemaldamisega. Kuid õnneks areneb meditsiin pidevalt, ilmuvad uued diagnoosimis- ja ravimeetodid. Tänapäeval ravitakse neeru stenoosi mitmel viisil:

• konservatiivne meetod;
• kirurgiline ravi;
• traditsiooniline meditsiin.

Neerude stenoosi peamiseks sümptomiks on arteriaalne hüpertensioon, mida ravitakse ravimitega. Ravimite valik sõltub hüpertensiooni tõsidusest:

1. Esimest etappi - normotensiooni või mõõdukat hüpertensiooni - iseloomustab normaalne neerufunktsioon ja patsiendi heaolu, mille vererõhk ei ületa normaalset või mõnikord veidi üle normi ülemise piiri. Selles etapis võib patsiendile anda diureetikume või antihüpertensiivseid ravimeid, mis aitavad rünnakut kiiresti peatada.
2. Teine etapp - hüvitis - selle etapi tunnuseks on püsiv hüpertensioon, neerufunktsiooni vähenemine, selle väiksus. Patsient vajab raviarsti pidevat ravi ja jälgimist.
3. Kolmandat etappi - dekompenseerimist - iseloomustab tõsine hüpertensioon, mis ei ole antihüpertensiivsete ravimite suhtes efektiivne, neerude suurus on oluliselt vähenenud ja nende funktsioon on halvenenud. Ravi viiakse läbi ainult haiglas, meditsiinitöötajate hoolika järelevalve all.

Arstid teavad ka „pahaloomulise hüpertensiooni” mõistet, kui rõhk tõuseb kriitilisele tasemele välkkiirusel, neerude suurus väheneb 4 cm-ni ja kahjustatud elundi efektiivsus on oluliselt vähenenud. Neeruarteri stenoosil on sageli selline komplikatsioon.

Vererõhu normaliseerimiseks näeb ette keeruka ravikuuri, sealhulgas:

• antihüpertensiivsed ravimid;
• AKE blokaatorid;
• diureetikumid.

Kirurgiline ravi

Laboratoorsete uuringutega kinnitatud neerude stenoos on operatsiooni näidustus. Operatsiooni liik määrab arst, võttes arvesse patsiendi üldist seisundit, stenoosi raskust ja tüüpi. Kõige sagedamini ravitakse neeru stenoosi järgmiste toimingutega:

1. Manööverdamine - loomine shuntsüsteemi abil, täiendav verevoolu tee, ületades arterite kahjustatud ala.
2. Endovaskulaarne ballooni laienemine (angioplastika) on kirurgiline sekkumine, milles kitsenenud anuma luumenit laiendatakse anuma sisemusse sisestatud täispuhutava ballooniga.
3. Neeruarteri stentimine on stenootilise laeva laiendus spetsiaalsete vedelate või võrgusilmade stentide abil, mis on paigaldatud laeva sees, laiendavad seda ja taastavad verevoolu.
4. Stenootilise arteri asukoha resektsioon - laeva kahjustatud ala eemaldamine.
5. Neeruarteri protees on rekonstruktiivne kirurgia, mida tehakse pärast arterite resektsiooni. Peamine ülesanne on taastada verevool, kasutades neeruarteri implantaati.
6. Nephrectomy on radikaalne meetod neeru stenoosi raviks, mis hõlmab vigastatud organi täielikku eemaldamist.

Traditsiooniline meditsiin neerude stenoosi ravis

Nagu eespool mainitud, ravitakse neeru stenoosi kõige sagedamini kirurgiliselt. Kuid mõnel juhul, kui neerude funktsioon ja nende suurus ei muutu, võib vererõhu vähendamiseks kasutada traditsioonilise meditsiini meetodeid.

Et puhastada ja teha laevad elastseks, aitab see roosipähkli ja viirpuu infusiooni. Selle ettevalmistamiseks võtame me puusad ja viirpuu suhtega 1: 2. Näiteks 4 supilusikatäit looduslikku roosi ja 8 supilusikatäit viljakarpi. Pesta puuvilju ja asetame need termosanumasse, mis täidetakse 8 tundi keeva veega 2 liitri mahus. Pärast seda on meie infusioon valmis, võtke 1 klaas 3 korda päevas enne sööki.

Noh aitab stenoosi keetmisel mägituha koort. 100 g koort valatakse 300 ml vett ja keedetakse umbes 2 tundi. Pärast jahutamist filtreerige ja säilitage külmkapis. Nõus see keetmine 3 spl. l enne sööki.

Tervendav ravim Melissa aitab eemaldada tinnitust, pearinglust ja peavalu. Selleks võite lisada selle teele või teha spetsiaalse infusiooni. Traditsioonilise meditsiini retseptid ei vähenda stenoosi, vaid parandavad oluliselt patsiendi üldist heaolu.

Liigse vedeliku eemaldamine kehast ja seeläbi rõhu vähendamine aitab neerude kogumist. Seda saab valmistada iseseisvalt, kuid on parem osta valmis neeru teed apteegis.

Neerude stenoos: prognoos

Haiguse hilinenud avastamisel ja ravimisel võib neerude stenoos olla järgmine:

Pärast operatsiooni taastatakse patsiendi tervis 4–6 kuud. Pärast selle haiguse tuvastamist ja ravimist on patsient D-kontol nefroloogi ja kardioloogiga.

Ennetamine

Neeru stenoos, nagu iga haigus, on kergem ravida õigeaegselt varajases diagnoosimises. Selle haiguse tekkimise vältimiseks peate järgima mõningaid reegleid:

• pidevalt jälgima vererõhku;
• vabaneda lisarahadest;
• suitsetamisest loobuda, piirata alkohoolsete jookide kasutamist;
• elada tervislikku ja aktiivset eluviisi;
• Kui ilmnevad esimesed häirivad sümptomid, otsige kohe kõrgelt kvalifitseeritud meditsiiniabi.

Arstiga õigeaegse ravi ja kõigi tema soovituste rakendamisega on kõigil võimalus taastuda. Ära kaota seda, ennast tervendavat.

Manööverdamisoperatsioonide möödasõit

Ümbersõit manööverdamisoperatsioone kasutatakse nüüdseks laialdaselt välismaal asuvates kliinikutes (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970 jt). Šuntina kasutatakse sagedamini dakronist, teflonist, mille läbimõõt on 7–8 mm, auto veini ja autoarteeriat (Owen, 1964; Kaufman ja Lupu, 1971).

Manööverdamisoperatsioonide eelised on tehnika suhteline lihtsus, vererõhu lühiajaline katkestamine neeruarteris, šundi mugava asukoha võimalus ilma painutamise ohuta.

Viimastel aastatel on sünteetiliste proteeside möödaviigu manööverdamise näited muutunud piiratumaks.

Neeruarteri distaalse osa kahjustusega fibromuskulaarses stenoosis on väikese diameetriga (2-3 mm) neeruarteri proteesiga efektiivse anastomoosi kehtestamine teada tehnilisi raskusi või on teostamatu. Neeruarteri anastomoosi piirkonnas esineb märkimisväärne erinevus proteesi ja arteri läbimõõdu vahel, mis aitab kaasa verevoolu ja tromboosi laminaarse iseloomu rikkumisele. Sellega seoses on ravi kohesed ja pikaajalised tulemused sageli ebarahuldavad (Kaufman et al., 1968). Fibromuskulaarse stenoosi korral on mõjutatud arteri segmendi asendamine või ümbersõit oma veeniga või arteriga efektiivsem.

Aorto-neerude manööverdamise töömeetod on järgmine. Pärast aordi ja neeruarteri isoleerimist ja ülevaatamist valitakse viimane kõige mugavam osa anastomoosi rakendamiseks, mis on kaugemal kitsenemise kohast. Šundi anastomoos koos neeruarteriga viiakse läbi otsast lõpuni ja selle arteri või kahjustuse väike läbimõõt kuni jagunemispunktini esimese järjekorra otsa külgedele.

Seina rahuldava hõõrdumise korral ilma selle silmatorkava hõrenemiseta saab seda kasutada arteri poststenootilisel laienemisel anastomoosi kehtestamiseks. Õmbluse jaoks on soovitatav kasutada õhukeseid niite (6-0). Pärast anastomoosi rakendamist neeruarteri abil suruge šunt anastomoosi lähedale, lülitage verevool läbi neeruarteri ja jätkake anastomoosi manustamist aordiga. Sel eesmärgil kantakse aordale vaskulaarne klamber külgmise pigistamise jaoks allpool neeruartereid.

Neeruarteri kahepoolse kahjustuse korral võib operatsiooni läbi viia ühes etapis, kasutades bifurkatsiooniproteesi (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Aordi ja suurte veresoonte kirurgia", A.A. Shalimov

Vasorenaalsel hüpertensioonil ei ole tüüpilist kliinilist pilti ja see erineb selle ilmingutes vähe hüpertensioonist. Patsientide kaebused vähenevad peavalu, pearingluse, südame valu, hingeldus, väsimus, nimmepiirkonna valu. Sageli avastatakse juhuslikult kõrge vererõhk oluliste kaebuste puudumisel, mis on väga iseloomulik renovaskulaarsele hüpertensioonile. Hüpertensiooniga palju varem...

Juurdepääs neeruarterile toimub torakofreenolombotoomia abil X vahepealses ruumis kahjustuse küljest. Neeruarteri mobiliseeritakse täielikult neeru väravani, nii et see on kirurgilises haavas piisavalt mobiilne. Jaotage kõhu aordi ja selle all asetage hoidjad distaalseks ja proksimaalseks neeruarteri väljalaske kohta. Parem juurdepääs aordi külgpinnale on seotud...

Andmed süstoolse müra kuulamise sageduse kohta neeruarteri stenootilistes kahjustustes on vastuolulised. Auskultatsiooni saab kõige paremini teha tühja kõhuga epigastria piirkonnas ja mõlemas hüpokondriaas. Me salvestame ka müra heli. Selle piirkonna süstoolne mürgistus võib olla seotud tsöliaakia ja ülemiste mesenteriaalsete arterite stenoosiga, samuti aterosklerootilise aordi kaasamisega. Teisest küljest on kõrgenenud patsientidel...

Fibromuskulaarse hüperplaasiaga patsientidel kasutatakse sagedamini neeruarteri stenoosi taastumist peamise verevoolu taastamisega. Piiratud kahjustusega esialgne lõik ja piisav arteri pikkus, viiakse see uuesti kahjustatud segmendi resektsiooniga aordisse. Üldiselt kasutatakse seda rekonstrueerimismeetodit suhteliselt harva, näiteks neeruarteri paindumise ja pikenemise korral neerupealise nefroptoosiga, mis põhjustas verevoolu rikkumise...

Isotoopide renograafia on ohutu, odav, üsna objektiivne meetod neerufunktsiooni ja ülemise kuseteede eraldi uuringuks. Isotoopidena kasutatakse nefrotroopseid preparaate, mis on selektiivselt neerude kaudu radioaktiivse joodiga märgistatud. Hippuran leidis kõige rohkem ära. Ühe uuringu jaoks vajaliku lühikese poolväärtusaja (20 min) ja väikese radioaktiivsuse annuse tõttu võib seda korrata mitu korda, eriti...

Neeruarteri rekonstrueerimine

Perkutaanne ballooni angioplastika on efektiivne ravi fibromuskulaarse düsplaasia jaoks. Neeruarteri aterosklerootilises obstruktsioonis on valiku meetodiks aortorenaalse ümbersõidu operatsioon. Kui varasemad operatsioonid või väljendunud ateroskleroos muudavad aordi neeruvarustuse vältimiseks kättesaamatuks, kasutatakse alternatiivseid sekkumisi: neeru autotransplantatsioon, splenorenal, ileorenal või hepatorenaalne manööverdamine ja mõnel juhul aordi proteesimine. Neeruarteri harude katkestamisega on mõnikord võimalik in situ korrigeerida, kuid võib osutuda vajalikuks ekstrakorporaalne mikrokirurgiline rekonstrueerimine järgneva neerutransplantaadiga. Neeru raske atroofia korral (neeru pikkus on alla 8 cm) või selle täieliku infarkti korral tehakse nefrektoomia.

Preoperatiivne uuring fibromuskulaarse düsplaasiaga noortel patsientidel võib olla minimaalne. Eakate patsientide puhul ei mõjuta ateroskleroos mitte ainult neeruartereid, vaid sageli ka koronaar- ja uneartereid, mistõttu tuleb läbi viia talliumi ja unearteri kahepoolse skaneerimise koormuskatse. Enne neeruteraapiatega töötamist on soovitatav koronaararteriid mööda minna ja unearterid rekonstrueerida. Neeruarteri kahjustuste diagnoosimiseks teostage angiograafia, sealhulgas külgsuunas.
Enne operatsiooni on vajalik hüpokaleemia korrigeerimine, operatsiooni ajal, CVP, BP ja mõnel juhul ka kiilurõhk pulmonaarsetes kapillaarides.

12 tunni jooksul enne operatsiooni süstitakse intravenoosselt, operatsiooni alguses ja neeruarteri kinnitamisel märkimisväärne kogus vedelikku - 12,5 g mannitooli. Vajadusel lisatakse ka furosemiid ja mannitool.

Tööriistad. Põhikomplekt; trahvi instrumentide komplekt uriiniorganite, DeBakey klambrite, Metzenbaumi ja Strulli kääride jaoks; venoossed tõmburid, sealhulgas madalama vena cava jaoks; endarterektoomia spaatliga; 1 sirge ja 2 painutatud klambrit aordi jaoks, tangid tärklisekesta; Potts käärid; infusiooniallikas kuseteede organiseerimiseks, jahutatud lahus perfusiooniks, voolumõõtur, rõhuandurid, neerude jahutusseadmed ja hepariini lahus.

Patsiendi asend. Patsient pannakse seljale "konnavärvi" all, nimmepiirkonna alla asetatakse padi. Kui plaanitakse võtta osa suurest sapenoonist veenist, siis reie nahka töödeldakse antiseptilise lahusega ja isoleeritakse steriilse aluspesuga. Sääred ei pruugi olla kaetud kirurgilise voodipesuga, kuid neile võib asetada plastkotid, et jälgida perifeerset ringlust operatsiooni ajal.

Lõika Vähendatud toitumisega patsientidel võib teha keskjoonelise sisselõike, kuid enamikul juhtudel on eelistatav ristlõike ülakõhus, päraku- ja kõhuliha lihase külgservast (käitatava küljega küljelt) kuni üheteistkümnenda vahepealsesse ruumi (kahjustatud poolel). Lõikus ületab keha keskjoont 2,5-4 cm naba kohal. Laiema ligipääsu jaoks saab olemasoleva sisselõike muuta torakabdominaalseks või “chevroniks”. Lõigake läbi mõlema poole kõhulihase lihaste, kõhu ja kõhukelme sisemised ja välised kalded. Maksa ümmargune sidumine ületab klambrite vahel.

Viige läbi kõhuõõne, lõigatakse läbi liimide, peensoole silmused asetatakse kilekotti ja asetatakse kõrvale.

JUURDEPÄÄS Vasaku neeruarteri stenoosile

Kirurg saab patsiendi vasakule küljele, lõigatakse mööda Toldti valget joont, mobiliseerib käärsoole põrna nurga ja kahaneva käärsoole allapoole ja keskmiselt. Lõigake läbi gastrorokoonilise sideme ja eraldage põrna-käärsoole sidemeid, et mitte kahjustada põrna edasiste manipulatsioonide ajal. Kui on ette nähtud põrna-neerude manööverdamine (lk. 19-23), eraldatakse põrnarteroon selles operatsiooni staadiumis. Lõika ülaservas tuvastatakse kõhunäärme saba ja kõhukelme lõigatakse selle taga. Sisestage kõhunäärme ja sidekesta vahel Gerota, eemaldage põrn ja kõhunäärme vahepeal. Paigaldage tõmbur.

Avage Gerota värav neeru värava kohal. Põrna kattekiht marli riidega, et kaitsta seda kahjustuste eest (splenektoomia põhjustab hüperkoagulatsiooni). Neeru ei tohiks neerukudest eraldada, kuna see kahjustab selles oleva tagatise ringlust. Neeruviin veenis märkimisväärse vahemaa tagant ümbritsevatest kudedest. Renaalse veeni taga paikneb tavaliselt nimmeveen, mis on isoleeritud ja seotud. Klemmide vaheline ristimine ja ligeerimine siidiligatsioonidega 3-0 vasakpoolsete neerupealiste ja munandite (munasarja) veenid. Neeru veeni all toovad nad teibitud ja pingutavad.

ÕIGE neeruarteri stenoosile pääsemine

A ja B. Kirurg seisab patsiendi paremale. Lõika mööda valget joont Toldt. Käärsoole ja tõusva käärsoole maksatõmbumine suunatakse allapoole ja mediaalselt ning maks ja sapipõie ülespoole. Mobiliseerige Kocheri kaksteistsõrmiksool ja paljastage madalam vena cava ja aorta.

See peaks olema teadlik ohust, et kahjustatakse maksa sidemeid, kus suured anumad ja ühine sapiteede läbivad. Paigaldage tõmbur.

Jaotage madalama vena cava eesmine pind parempoolse neeruveeni kokkutõmbumisest ülespoole. Eriti ettevaatlik tuleb olla, et mitte kahjustada lände veeni, mis voolab madalamasse vena cava. Mõned neist veenidest tuleb siduda kaks korda ja ületada - et tagada madalama vena cava piisav liikuvus.

Nad eemaldavad madalama vena cava külgsuunas ja vasaku neeru veeni ülespoole. Jaotage aordi anterolateraalne pind neeruarteri tühjendamise kohale, väikesed aordist ulatuvad oksad, õmblema ja siduma. Lümfisooned on kärbitud.

AORTHORENNE ROTATSIOONIÕIGUS

Manööverdamist kasutatakse neeruarteri pikendatud kahjustuse korral (fibromuskulaarne düsplaasia, laiendatud aterosklerootiline naast). Parempoolsel ja vasakul neerul toimimise viis on sama.

Kirurg saab patsiendi paremale. Nagu eespool kirjeldatud, on aordi ja madalama vena cava laialdaselt avatud. Aordi isoleeritakse neeruarteri tasemest madalama mesenteraalse arterini. Nimmepiirkonnad, mis takistavad aordi mobilisatsiooni, ristuvad klambrite ja ligaatide vahel õrnalt.

Eraldatakse õige neeru veen ja arterite tühjendamine tuleb edasi lükata selle spasmi ja järgneva neeru isheemia tõttu. Autotransplantaat valmistatakse sisehäire arterist kahjustatud neeru küljel. Kui arter on liiga lühike või sclerosed (vastavalt preoperatiivsele radiograafiale), siis võetakse manööverdamiseks osa sfeenilisest veenist (transplantaadi valmistamine suurest verejooksust on kirjeldatud lõigus 43).

Enne aordi kinnitamist süstitakse hepariini. Aordi anterolateraalsel pinnal rakendatakse DeBakey klambrit külgmise pigistamise jaoks, et hoida verevoolu distaalses suunas ja mitte pigistada mesenteriaalset ja kontralateraalset neeruarteri.

Aordi eemaldatud ovaalse ala seinast, mille läbimõõt on suurem kui autograft. Kui aterosklerootilised naastud on leitud autogrammis sisemise liljaarteri poolt, teostatakse endarterektoomia (punkt 30-38).

Autotransplantaadi ots on kaldu või lõigatud mööda. Kui autograft on piisavalt pikk, siis on selle ots aordi seina avaus otsaservaga "kand", kuna see tagab aordist eraldumise suurema füsioloogilise nurga ja vähem verevoolu turbulentsi. Kui autograft on lühike, paikneb kand kraniaalselt. Aortat pööratakse ees ja autotransplantaadi tagasein õmmeldakse pideva õmblusega, mille ülemine kuni ülemine osa on 6-0. Kui aortat ei saa pöörata, õmmeldakse autogrammi tagumine sein valendiku poolelt. Te saate kehtestada katkenud õmblusi. On oluline, et autograft lahkuks aordi anterolateraalsest seinast, kuid mitte küljelt ega eeselt.

Tagastage aordi algne asend. Kontrollige anastomoosi tagaseina seestpoolt (õmblused peaksid kinni haarama). Teine pidevõmblus või katkenud õmblusniit 6-0 moodustavad anastomoosi esiseina, kontrollides seda tiheduse suhtes. Selleks kantakse autogrammile vaskulaarne klamber ja hetkeks avatakse aordiklamber. Vajadusel määrake täiendavad õmblusniidid 6-0. Klambri ajutiseks eemaldamiseks autograftist, peske veri välja ja pigistage see uuesti. Peske autogrammi distaalne ots hepariinilahusega.

Õige neeruarteri isoleeritakse aordist segmentaarsetele harudele. Arteri proksimaalses osas asetatakse klamber, ristige see, kännu kinnitatakse kaks korda. Arteri kahjustatud piirkond eemaldatakse. Inferior vena cava kaudu teostatakse veresoonte autograft (kuid mitte sünteetiline veresoonte protees) (punkt 18). Lõika liigne autograft.

Enne autopeedi vajaliku pikkuse määramist viiakse aort tagasi oma normaalsesse asendisse, nõrgendades tõmbureid. Sondid laiendavad autogrammi ja neeruarteri, pestakse hepariiniga. Distaalse neeruarteri juures, mis on selle harude tühjendamise lähedal, paigaldage vaskulaarne klamber.

A ja B. Suurte läbimõõduga õmblusanumate (üle 1 cm) puhul võib kasutada nii sõlme- kui ka pidevat õmblust. Viimasel juhul hakkab 5 nõel 2 nõelaga õmblema anastomoosi tagaseina valendiku poolelt. Esiteks, üks nõel õmble anastomoosi parema poolringi esiseinale.

A ja B. Teine nõel õmble anastomoosi vasaku poolringi ja eesmise seina sõlmede lõnga.

A. 2-0 nõelaga 6-0 niit hakkab õmblema valendiku poolelt anastomoosi tagaseina.
B. Üks pidev õmblusnõel moodustab õige anastomoosi poolringi.
B. Teine nõel moodustab vasaku anastomoosi poolringi. Enne niitide sidumist anastomoosi esiseinale eemaldage vaskulaarne klamber ja peske klammerdatud anumad. Eemaldage distaalne vaskulaarne klamber ja tugevdage anastomoosi lekkivaid piirkondi täiendavate õmblustega või kasutage absorbeeruvat hemostaatilist käsna. Proksimaalne klamber eemaldatakse ja vereringet neerudes hinnatakse läbi avaga Gerota fassaadis. Kui kahjustus ulatub neeruarteri bifurkatsiooni piirkonda, siis enne kui anastomoos rakendatakse veresoonte autograftile, õmmeldakse arterite otsad kokku, moodustades ühise kanali. Võimalikud on ka alternatiivsed meetodid: täiendav kandmine autoveense transplantaadi suure sapeense veeni ettevalmistatud sektsiooni, sisemise iliaarteri ja selle harude (kuni 5) eraldamine.

ALTERNATIVID AORTHORENAALSE LÕPETAMISE jaoks

Splenorenal bypass

Eesmine juurdepääs

Tehke selektiivne tselesograafia, et kõrvaldada veresoonte stenoos selles valdkonnas. Külgsuunas on tsöliaakiastme pildid vajalikud suu stenoosi välistamiseks.

A. Patsiendi asend on tagaküljel. Kirurg saab patsiendist vasakule. Foley kateeter sisestatakse põiesse. Kui plaanite kasutada suurt sapenoonset veeni, töödeldakse reite nahka antiseptilise lahusega ja isoleeritakse steriilse aluspesuga.

Lõika Tooda ülemine ristsuunaline laparotoomia (lõigatud "chevron").

B. Eraldage kõhukelme lateraalses kanalis mööda Toldti valget joont ja suunake käärsoole ja kaksteistsõrmiksoole vasak pool pooleldi. Nad sisenevad herota fassaadile eelneval kihil ja eraldavad kõhunäärme ja põrna otseselt ülespoole. Eraldage Gerota fassaat neerualuste kohal. Jaotage vasak neeruviin. Klemmide vaheline ristamine ja munandite ja neerupealiste veenide ligeerimine. Gerota alumisele osale moodustub Gerota fassaadis auk, et veelgi kontrollida verevarustust neeru parenhüümile.

Eraldage neeruarteri peamine pagasiruum kogu selle kohale, viige selle alla käepidemed. Siiski on parem seda teha pärast seda, kui põrnaarteri eritumine on vajalik, et vältida neerude isheemiat selle arteri võimaliku spasmi tõttu.

Kõhunäärme tõusu ja palpatorno hindab põrnaarteri seisundit, mis asub põrna veeni kohal ja taga, et välistada selle aterosklerootiline kahjustus. Doppleri ultraheli abil määratakse verevool. Manööverdamine on lubatud, kui verevool on vähemalt 125 ml / min. Paigaldage tõmbur. Valitakse neeruarteri kõige lähemal asuva põrnarteri pindala (aterosklerootilised muutused põrnarteri selles osas on kõige tõenäolisemad), selle alla kleepitud ja tsöliaakiasse. Väikesed arterite oksad, mis ulatuvad kõhunäärmesse, samuti vasakpoolne gastro-epiploobne arter, mis paikneb tühjendamise kohas.

Pange vaskulaarne klamber proksimaalsele põrnarterile. Distaalne arter seotakse kahe siidiligatsiooniga 3-0 ja see ületatakse ligatuuride suhtes proksimaalselt. Põrna ei eemaldata, kuna selle verevarustust kompenseerivad seedetrakti ja lühikese maoarteri tagatised. Koronaarsuunad laiendavad õrnalt põrnarteri proksimaalset otsa või kaldu ja lõikuvad piki 1 cm, nii et see vastab läbimõõdule neeruarteri suhtes.

Vaskulaarne klamber asetatakse distaalsele neeruarteri külge. Proksimaalne osa seotakse kaks korda siidi ligatuuriga 2-0 ja ristitakse. Lõigake kahjustatud seina tükk ja saadetakse histoloogiliseks uurimiseks. Kui neeruarter on spasmitud, laieneb see kaugelt koronaar-bugide abil. Kateeter sisestatakse arterisse ja neeru perfundeeritakse 250 ml jahutatud lahusega.

A. Põrna- ja neeruarteri anastomose lõpp. Alternatiivse meetodiga rakendatakse anastomoosi küljelt, mis on eriti põhjendatud korduvate toimingutega. Arterid võivad olla anastomoositud suure sapenoonse veeni autoveense inserdi kaudu. Anumad õmmeldakse katkestatud õmblustega või pideva 5-0 õmblusega 2 nõelaga, alustades anastomoosi tagaseinast vastassuunas.

B. Õmble anastomoosi eesmine sein. Enne keermete sidumist eemaldage klamber kõigepealt neerust, seejärel põrnaväljast. Hinnake neeru verevarustust Gerota fassaadis oleva auk kaudu. Neer on fikseeritud. Uurige kõhunääret ja veenduge, et veres ei esine artereid varustavaid veresid, siis asetatakse need algasendisse.

Juurdepääs vasakule neerule

A. Patsiendi asend. Patsient pannakse poole pöörde võrra, vasakpoolne külg tõstetakse 75 ° võrra. Paigaldage neerurull ranniku kaare alla. Kirurg asub patsiendi vasakul pool.
Lõika Tooge üheksandas vahitoru ruumis torokabdominaalne sisselõige, jätkates tagurpidi ribide nurka.
B. Lõigake läbi membraani läbi lihaskiudude.

Ristige põrna-tagatise sidemeid. Käärsoole lõhenev painduvus liigub ees ja mao - ees ja üles.

Tagumine kõhukelme avatakse medialaalselt ja kõhunäärme saba alumine serv tõstetakse.

Lõigake läbi Gerota fassaad ja vabastage neeruarteri ja veeni. Lõika neerupealise veen neerude veeni sissevoolu kohas. Neeruarteri võtmine toimub vaskulaarsel kraanil. Jätkake arteri suunamist perifeeria suunas, sealhulgas esimese järjekorra harusid, ja viige need käepidemetele. Põletage distaalne neeruarteri; aterosklerootiliste muutuste avastamisel ei ole soovitatav seda kasutada rekonstrueerimiseks.
soovitatav.

Eraldage põrnaarteri pankrease ülemises servas; risti ja siduge selle arteri harud kõhunäärmega, samuti vasakpoolne gastro-epiploobne arter. Jätkake põrnaarteri jaotamist kogu Celiaci trunkist väljavoolu kohani ja pigistage see distaalsetes ja proksimaalsetes osades vaskulaarsete klambritega. Ristige distaalse klambri lähedal asuv arter. Siis jätkatakse operatsiooni, nagu eesnäärme juurdepääsuga splenorenal bypass operatsiooni korral (punkt 22-23).

Kui õige neeruarteri aortorenaalne manööverdamine ei ole teostatav, võite kasutada hepatorenaalset manööverdamist, mis tehnoloogias on paljudes aspektides sarnane splenorenalile. Sõltuvalt anatoomilistest omadustest anastomeeritakse tavaline maksaarteri neeruarteri abil kas otseselt kombinatsioonis koletsüstektoomiaga või autoveense inserdi kaudu jalgade suurest sapenoonist veenist. Kui tavaline maksa arter jaguneb vahetult pärast tühjendamist, kasutatakse õiget maksaarteri ümbersõidu operatsiooniks, samal ajal säilitatakse sapipõie verevarustus.

Hepatorenaalne manööverdamine

Muude manöövrite kasutamine

ENDARTEREKTORIA

Endarterektoomia ilma plastikuta (operatsioon Wylie [Wylie])

Lõika Koostage laparotoomia mediaan. Külgsuunaline juurdepääs on tavaliselt ebapiisav, kuna on vajalik mõlema neeruarteri isoleerimine. Kirurg asub patsiendi vasakul pool. Ristige aordi läbivad kiud diafragma jalgadest selgroolülidesse.

Ristige ja siduge aordist väljuvad väikesed arterid mõlemale neerupealisele. Rumalalt kihistades koe indeksi sõrmega aordi taga diafragma jalgade tasandil, tehakse auk, mis asetab aordi klambri ülemise mesenteraalse arteri ja tsöliaakiastme vahel.

Aordi all hoitakse altpoolt pikka sirget klambrit ja 2 ümbritsevat seljaosa ulatuvad nimmearterid koos ümbritseva sidekoe külge.

Suuremad mesenteriaalsed arterid ja neeruarterid näpistavad väljaspool aterosklerootiliste naastude poolt mõjutatud piirkondi. Palpatsioon määrab kõige vähem mõjutatud ala aordi seinas, selle ala kohal ja allpool (kavandatud aortotoomia koht) aordil, kinnitage klambrid. Lõika aort pikisuunas 8-10 cm vahel neeruarteri vahel; sisselõike peaks lõppema just parema mesenteraalse arteri suust vasakule. Vaskulaarse spaatliga kooritakse aordi sisemine ala ringikujuliselt ja distaalselt, selle minimaalse paksenemise asemel, lõigatakse aordiseinast välja. Endarterektoomiat jätkatakse kolju suunas, möödaminnes neeruarteri suust (viimane toimub endarterektoomia neeruarteri suust). Proksimaalses osas lõigatakse eraldatud intimaalne ala parema mesenteraalse arteri suust kaugemale.

Plastist endarterektoomia plaaster

Vasaku neeruarteri aterosklerootiliste kahjustuste korral saate kasutada plastikust plaastrit. Õige neeruarteri lüüasaamisega on soovitatav läbi viia möödaviigu operatsioon. Šuntina kasutage jala suure sapenoonse veeni piirkonda (lk 43), mis pärast isoleerimist asetatakse soolalahusesse.

A. Patsiendi asend on tagaküljel. Lõika Tooda ülemine ristsuunaline laparotoomia (lõigatud "chevron"). Kirurg asub patsiendi vasakul pool.
B. Jaotage vasaku neeruarteri ja ületage neerupealise veen, nagu on kirjeldatud lõigus 2-3. Neeruarteri algse osa taga oleva kiilukujulise osa kiilukujuline osa eemaldatakse, et kõrvaldada rekonstrueerimispiirkonna taga olev võimalik surve.

Jaotage aordi vasak külg seinale DeBakey klambriga külgmise pigistamise jaoks. Klamber rakendatakse nii, et selle ots paikneb piisavas kauguses ülemises mesenteriaalsest arterist ja aordi pulsatsioon, mis on distaalne klambri külge. Põletage neeruarteri ja lõigake see aterosklerootilise naastu peale. Lõikus jätkub pärast aordi tahvlit - 1 cm, arterit pestakse 10 ml hepariinilahusega ja vaskulaarne klamber asetatakse distaalsesse sektsiooni.

Endarterektoomia spaatliga kooritakse tahvel kandjalt. Kasutades Pottsi käärid, eemaldavad nad tahvli aordi intimast. Võimaluse korral eemaldage kogu tahvel; kui see laguneb, eemaldatakse fragmendid tigude abil mandlite eemaldamiseks. Plaadi distaalset otsa tuleb hoolikalt lõigata kandjast, nii et seal ei oleks vaba intima tükki. Kui selliseid plaastreid ei saa ära lõigata, siis õmmeldakse need läbi kõigi seina kihtidega mitme 6-0 õmblusega, nii et sõlmed asuvad arteri välisseinal.

A. Suure sapenoonse veeni märgistatud alalt lõigatakse jalad välja nõutava suuruse ja kujuga plaastri. Plaaster õmmeldakse neeruarteri sisselõike servadesse pideva õmblusega 6-0 keermega. Alustades aordi sisselõiget, õmmeldakse plaastri ülemine serv neeru nurga suunas, samuti osaliselt selle alumine serv. Õmblused pannakse kleepides nõela seestpoolt väljapoole, et haarata intima, eriti distaalses arteris.

B. Plaastri alumine serv on õmmeldud teise niidiga, mõlemad niidid on seotud. Distaalne vaskulaarne klamber on ajutiselt nõrgenenud ja lekkiv alad tugevdatakse 6-0 täiendava õmblusega. Eemaldage DeBakey klamber ja hinnake neerude verevarustust, jälgides nii selle värvi taastumist kui ka palpatsiooni (arteri efektiivne pulseerimine ja selle värina puudumine). Haav õmmeldakse ilma äravooluta.

Parema neeruarteri reimplantatsioon

Õige neeruarteri reimplantatsioon toimub neeruarteri proksimaalses osas mitte-laienenud kiudude muutustega.

A. Patsiendi asend on tagaküljel. Kirurg saab patsiendi paremale.
Lõika Tooda ülemine ristlõige.
B. Avage eespool kirjeldatud aordi ja madalam vena cava. Eraldage õige neeruarteri ja aordi mediaalseina, vajadusel sidudes ja ületades arteriaalsed ja venoossed oksad, mis on antud juhul leitud.

Pange DeBakey klamber aordi külgseinale alla neeruarteri ja keerake aordi ees. Aordi seina ovaliseeritud osa. Kui sellele satuvad aterosklerootilised naastud, eemaldatakse need ilma aordi sisselõike laiendamata. Eraldage aortast õige neeruarteri neeru värava bifurkatsioonile. Arterile paigutatakse klamber oklusiooni kohale distaalseks, arter ületatakse, kännu kinnitatakse kaks korda siidiligatsiooniga 2-0. Vaskulaarne klamber asetatakse distaalsele arterile. Arteri ots lõigatakse kaldu ja lõigatakse mööda ülemist seina.

A. Neeruarteri ettevalmistatud ots on õmmeldud aordi ovaalse defekti ülemisele servale 5-0 keermega. Pidev õmblus ülalt alla moodustab aortorenaalse anastomoosi tagumise seina luumenist, et tagada intimaalse neeruarteri püüdmine õmblusesse. Samuti saate õmmelda katkenud õmblusi.
B. Teine nõel paneb anastomoosi esiseinale pideva õmbluse 1. suunas, niidid on seotud. Lastel moodustavad anastomoosi esiseina katkised õmblused.

TRANSPLANTAADI ETTEVALMISTAMINE SUUREST ALGATÖÖSTUSEST

A. Suur sapenoonne veen voolab reieluu veeni otse inguinal ligamenti all. Suure seeni veeni - pealiskaudse halvema epigastria veeni, pealiskaudse välise suguelundite ja (sageli) lisavõõre veenide lisandid.

B. Kirurg saab patsiendi paremale. Tehke pikisuunaline sisselõige, mille pikkus on 12 cm reie anteromediaalsele pinnale. Lõikus algab 4 cm allpool ja 4 cm külgsuunas pubic tubercle'ile. Paigaldage hammasratta külge 2 käiguvahetit.

B. Avage veen kogu sisselõike ajal. Kui nad on isoleeritud, lõigatakse kõik veeni lisajõed ära, õmmeldakse hoolikalt ja sidestatakse need kännu nii, et ligandid ei libiseda arteriaalse vererõhu all. Adventia eemaldatakse veeni märgistatud alalt. Suure haru kokkutõmbumisest allpool asuva reieluu veeniga ühinemise ajal kinnitatakse suur sapenoonne veen, veen ületatakse ja kännu seotakse siidniidiga 2-0. Võta veeni graafik 1,5 korda kauem kui hinnanguline plaaster. Veenide distaalne osa on seotud 2-0 siidist lõngaga ja lõikunud, isoleeritud autopeedi ots on märgistatud õhukese õmblusega, nii et kui aordiga anastomoositakse, on see ventiilidega verevoolu kaudu orienteeritud. Autotransplantaadi esipinnal tõmbab pliiats tõmbejõu vältimiseks välja joone.

D. Autotransplantaadi proksimaalne ots on kinnitatud ja täidetud hepariniseeritud soolalahusega koos nõelaga süstlaga läbi distaalse otsa, et kõrvaldada venoosse seina spasm, kontrollida selle tihedust ja tuvastada võimalikke kitsendusi adventitoorse bänneriga. Autoveenset transplantaati säilitatakse külma Ringer'i hepariniseeritud lahuses.

Parempoolse neeruarteri embolektoomia

Neeru osaline perfusioon säilib ka siis, kui embolus paikneb neeruarteri suurtes harudes. Blokeerimise lokaliseerimise ja ulatuse selgitamiseks viiakse neeruteraapia abil neerude angiograafia läbi. Toota embolektoomia.

RENAL ARTERY ANEURYSMS

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIIVSED KOMPLIKATSIOONID

Mittespetsiifiliste tüsistuste hulka kuuluvad kopsuvähk ja kopsupõletik, mehaaniline ja dünaamiline soole obstruktsioon, haavainfektsioon, kopsuemboolia, müokardiinfarkt, isheemiline insult.
Verejooks võib olla tingitud anastomoosi ülemäärasest pingest, arteriaalse seina tõsistest kahjustustest, liiga suurest vahekaugusest õmbluste vahel või intima ümberpööramist. Verejooksu allikaks võivad olla neeru värava tagumised laevad, neerupealise parenhüüm, nimmepiirkonnad.

Kui kasutate jalgade suurt sapenoonse veeni autograftit, on vaja veenduda, et kõik veeni sissevoolud on kindlalt õmmeldud ja seotud. Verejooks võib olla tingitud ka koagulopaatiast või hüpertensiooni episoodist. Kui verejooks on ebaoluline ja sellega ei kaasne hemodünaamika rikkumine, rakendage ootetaktikat isegi hematoomi juuresolekul, mis võib arterit veelgi pigistada; kui verejooks on massiivne ja ei ole konservatiivseks raviks sobiv, tuleb vaskulaarse seina defekt õmmelda.

Hiline massiivne verejooks nõuab erakorralisi meetmeid. See võib olla tingitud õmblusliinide nakatumisest, valesoone aneurüsmi rebendist ja kaksteistsõrmiksoole arroosist sünteetilise vaskulaarse proteesiga. Viimast komplikatsiooni on võimalik vältida, asetades proteesi alumise vena cava alla ja ümbritsedes seda omentumi või kõhukelme abil.

Neeruarteri tromboos tekib vahetult pärast operatsiooni. Seda soodustavad hüpotensioon, hüpovoleemia ja hüperkoagulatsioon, samuti vererõhu vähenemine kombinatsioonis neeruvere arterite märgatava skleroosiga. Tromboosi peamised põhjused on operatsioonitehnoloogia vead, näiteks anastomoosi rakendamine kahjustatud veresoonega; intima kahjustused; intimaalne prolapse veresoone luumenisse liiga suurte vahemaade tõttu õmbluste vahel; ebapiisav endarterektoomia; märkimisväärne erinevus anastomeeritud anumate läbimõõtude vahel; kink või šund. Võimalik laeva emboliseerimine ateromatoosse massiga või arteri kokkusurumine hematoomiga või seroomiga. Hilisematel perioodidel pärast operatsiooni põhjustab tromboosi tavaliselt aordi progresseeruv ateroskleroos.

Selle komplikatsiooni esimesed nähud on järsk vererõhu tõus ja seerumi kreatiniinitaseme tõus. 24 tundi pärast operatsiooni tehakse tavaliselt 99mTc-ga isotoopne uuring. Kui stsintigrammides ilmnevad patoloogilised muutused, teostage arteriograafia. Diagnoosi kinnitamisel saate kasutada streptokinaasi sisemist arteriaalset süstimist või verehüübe perkutaanset eemaldamist. Mõnikord on võimalik šunt välja vahetada, kuid sagedamini on näidatud elutumatu neeru eemaldamine.

Ägeda neerupuudulikkuse põhjustab tavaliselt pikaajaline neeru isheemia. Isheemia kestus kauem kui 30 minutit on lubatud ainult juhul, kui neerudes on hea tagatise verevool. Isheemia vältimiseks on vajalik manustada piisav kogus vedelikku, mannitooli, säilitada normaalne vererõhk ja vähendada operatsiooni kestust.

Operatsiooni etapid tuleb kavandada nii, et vähendada neeruarteri kinnitamise aega - see peaks olema rangelt piiratud rekonstrueerimise kestusega. Ägeda neerupuudulikkuse esimesed tunnused on diureesi vähenemine ja kreatiniini taseme tõus vereseerumis; vee ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimise efektiivsust hinnatakse vastavalt CVP mõõtmise tulemustele või eelistatavalt kopsukapillaaride ummistusrõhule.

Neeruarteri stenoos tekib pärast operatsiooni hilisel kuupäeval, mistõttu on vajalik regulaarne järelkontroll. Selle komplikatsiooni põhjused on samad kui neeruarteri tromboos. Kõige tõhusam ravi on perkutaanne ballooni angioplastika. Lokaalse infektsiooni tagajärjel võib tekkida neeruarteri aneurüsm, samuti võib selle seina suhtelise nõrkuse tõttu tekkida venoosse autogrammi aneurüsm. Aterosklerootiliste aordiplaatide fragmendid, mis on eemaldatud selle kinnitamise ajal, on jäsemete arterite embolia põhjuseks. Selle komplikatsiooni õigeaegseks avastamiseks on vajalik perifeersete arterite pulsi sagedane jälgimine. Väikeste emolite puhul on süsteemne ravi hepariiniga ja papaveriiniga efektiivne, mõnikord võib olla vajalik fasciotoomia. Siiski, kui kahtlustatakse jäsemete peamiste arterite embooliat, tuleb teha erakorraline aortograafia, millele järgneb trombemboolektoomia.

Arteriaalne hüpertensioon esineb sageli vahetult pärast operatsiooni ja vajab vaskulaarse anastomoosi puudulikkuse vältimiseks korrigeerimist. Naatriumnitroprussiidi manustatakse intravenoosselt, jälgides hoolikalt elulisi funktsioone. 1-2 päeva pärast asendatakse naatriumnitroprussiid teise antihüpertensiivse ravimiga. Kui mõne nädala jooksul ei normaliseeru vererõhk, on anastomoosi piirkonnas vajalik stenoos välistada.

Operatsiooni ajal on tõmburi põrnarõhk võimalik. Reeglina võib vahe sekkumise käigus avastada ja sulgeda. Kui põrnaveen on kahjustatud põrnarteri väljavoolu ajal, õmmeldakse defekt õhuke niitiga. Siseorganite kahjustused tekivad tavaliselt korduvate operatsioonide käigus, mis on seotud soolte mobiliseerimisega, kõhunäärme, põrna ja kaksteistsõrmiksoole eraldamisega neerupinnast.

S. Petterssoni kommentaar [S. Pettersson]

Vähem ja harvemini kasutatakse neerude veresoonte kahjustuste, sealhulgas renovaskulaarse hüpertensiooni, normaalse või kahjustatud neerufunktsiooniga kirurgilist korrigeerimist. See on suures osas asendatud perkutaanse ballooni angioplastikaga. Göteborgis asuvas Salgrenska ülikooli kliinikus viiakse neerude veresoonte kahjustuste kirurgiline korrigeerimine läbi ainult 2% patsientidest, teistel juhtudel viiakse läbi perkutaanne ballooni angioplastika. Kirurgi roll selles sekkumises on ainult väga harva tekkivate võimalike tüsistuste ravis. Perkutaanse ballooni angioplastika sisseviimine on laiendanud neeruteraapiate kahjustuste ravi näiteid; patsientide arv, kes seda toodavad, on kaks korda suurem kui nende patsientide arv, kes läbisid traditsioonilise operatsiooni, kui nad olid ainus selliste kahjustuste raviks.

Selline traditsioonilise minimaalselt invasiivse tegevuse väljatõrjumine ei vähenda käesolevas peatükis kirjeldatud materjali väärtust. Vastupidi, kui tavapäraseid toiminguid teostatakse harva, peavad kirurgid seadme detailide värskendamiseks sageli käsiraamatuid uurima. Selles peatükis kirjeldatakse täielikult ja täielikult kirurgilisi lähenemisviise neerude veresoontele ja nende rekonstrueerimise tehnikat.