Madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinid on ravimid, mille keskmine molekulmass on 4000-500 daltonit, mis võivad kaudselt (koostoime tõttu antitrombiiniga III) inhibeerida trombiini ja hüübimisfaktori Xa moodustumist ja aktiivsust, mis viib antikoagulantide ja antitrombootiliste toimete tekkeni.
Madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinid valmistatakse sigade soole limaskestast eritunud fraktsioneerimata hepariini keemilise või ensümaatilise depolümerisatsiooni teel.
Madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinid koosnevad polüsahhariididest molekulmassiga 4000-6000 daltonit.
See rühm hõlmab ravimeid daltepariinnaatrium (Fragmin), naatropariin (Fraksiparin), naatrium revipariin (klivariin), enoksapariinnaatrium (Clexane).
Madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinide antikoagulant- ja antitrombootilised toimed realiseeritakse ravimite sidumisel antitrombiin III-ga ja kiirendades vere hüübimisfaktori Xa ja trombiini aktiivsuse inhibeerimise protsessi.
Madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinides on faktor Xa (antitrombotsüütide) ja faktor IIa (antikoagulant) vastase toime suhe umbes 3: 1.
Naatropariini naatrium ja sulfodoksiid on võimelised aktiveerima fibrinolüüsi, mõjutades otseselt kudede plasminogeeni aktivaatori vabanemist, mis viib hemoroloogiliste parameetrite muutumiseni (vere viskoossuse vähenemine ja trombotsüütide ja membraani granulotsüütide käive).
Frakteerimata (standard) hepariini väikese molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariinide toimemehhanismi erinevused
Madala molekuliga hepariinid (NMG)
hirudiini vere aktivaator
Kliiniliste uuringute tulemused näitavad hepariini efektiivsust ägeda müokardiinfarkti, ebastabiilse stenokardia, alumiste jäsemete sügavate veenide tromboosi ja mõnede muude seisundite puhul. Antikoagulandi toime täpsuse prognoosimise täpsus ei võimalda siiski regulaarselt ja sageli laboratoorseid teste, et määrata vere hüübimisaega või aktiveeritud osalist tromboplastiini aega. Lisaks on hepariinil kõrvaltoimeid, eriti võib see põhjustada osteoporoosi, trombotsütopeeniat ja soodustada ka trombotsüütide agregatsiooni. Sellega seoses on välja töötatud fraktsioneerimata hepariinist eraldatud madala molekulmassiga hepariinid (LMWH).
Keemilisest seisukohast on hepariin polümeeride segu, mis koosneb sahhariidide jääkidest, mille molekulmass on vahemikus 5000 kuni 30 000 D. Sellise polümeeri molekulid seonduvad plasma antitrombiiniga - kindla pentasahhariidjärjestusega.
Joonis 1. Hepariinide struktuurne ja funktsionaalne pentasahhariidide järjestus.
Kui hepariin toimib antitrombiiniga, suureneb nende aktiivsus dramaatiliselt. See loob eeldused vere hüübimisreaktsioonide kaskaadi pärssimiseks, mille tõttu realiseerub hepariini antikoagulantne toime. Tuleb märkida, et "fraktsioneerimata" hepariin sisaldab erineva ahela pikkusega polümeere. Väikesed hepariinimolekulid suurendavad antikoagulantide toimet, vähendades faktor Xa aktiivsust, kuid nad ei suuda suurendada antitrombiini toimet, mille eesmärk on pärssida koagulatsioonifaktorit Pa. Samal ajal suurendavad pikema ahelaga hepariinid antitrombiini aktiivsust faktori Pa suhtes. Hepariinid, mis aktiveerivad antitrombiini, moodustavad kolmanda osa nendest, mis moodustavad fraktsioneerimata hepariini.
Seega on keemilisest seisukohast LMWHs sulfaatitud glükosaminoglükaanide heterogeenne segu. LMWH-l põhinevatel ravimitel on mitu eelist võrreldes fraktsioneerimata hepariiniga. Seega võib nende kasutamisel annusest sõltuvat antikoagulant-efekti ennustada suurema täpsusega, neile on iseloomulik suurenenud biosaadavus pärast subkutaanset manustamist, pikem poolväärtusaeg, madal trombotsütopeenia esinemissagedus, lisaks ei ole vaja regulaarselt määrata vere hüübimisaega või aktiveeritud osalist tromboplastiini aega.
Joonis fig. 2. "fraktsioneerimata" hepariini (UFH) ja selle madala molekulmassiga derivaatide (LMWH) antikoagulantse toime tunnused
Madala molekuliga hepariinid kriitiliste seisundite ravis
I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Anestesioloogia ja taaselustamise osakond, MAPO, Peterburi)
70-ndatel leiti, et tavalise hepariini füüsikalis-keemiliste omaduste muutmisega on võimalik oluliselt parandada selle farmakoloogiliste toimete spektrit, sest ainult umbes 1/3 hepariinimolekulidest määrab selle antikoagulandi aktiivsuse. 80ndate aastate teisel poolel lõid mitmed farmaatsiaettevõtted mitmesuguseid väikese molekulmassiga hepariine (ardepariin, daltepariin, nadropariin, parapariin, revipariin, tinapariin, tsertopariin, enoksapariin). Madala molekulmassiga hepariinide saamiseks kasutatakse tavalise hepariini keemilise või ensümaatilise depolümerisatsiooni meetodeid. Väikese molekulmassiga hepariinide kaubanduslikud preparaadid on molekulmassiga 4000 kuni 6500 daltonit. Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH) eristuvad normaalsest hepariinist nende madalama võime tõttu katalüüsida trombiini inaktiveerimist (f. IIa) võrreldes faktori Xa inaktiveerimisega. Normaalses hepariinis on Xa ja IIa faktorite aktiivsuse suhe 1: 1, LMWH kaubanduslikes preparaatides on see suhe 2: 1 kuni 4: 1. Hepariinide naatriumisoolad pärast subkutaanset manustamist põhjustavad harva subkutaanse hematoomi teket kui kaltsiumisoolad.
Hepariinide bioloogiline aktiivsus sõltub nende molekulide pikkusest: hepariini suure molekulmassiga fraktsioonid inhibeerivad võrdselt nii trombiini kui ka F. Xa aktiivsust, väikese molekulmassiga fraktsioonidel (molekulmass alla 5400 daltoni) on ainult anti-Xa aktiivsus.
On kindlaks tehtud, et AT-III antitrombootiline toime sõltub selle võimest inhibeerida fa Xa aktiivsust kui selle võimet inhibeerida trombiini aktiivsust. Seetõttu peaks madala ja suure molekulmassiga hepariini fraktsioonide antikoagulantne toime olema teoreetiliselt sama, kui nad katalüüsivad võrdselt F. xa inaktiveerimist antitrombiini III poolt. Hepariini madala molekulmassiga fraktsioonidel on kõrge antikoagulantne toime, vaatamata sellele, et nad ei suurenda APTT-d, mida tavaliselt kasutatakse tavalise hepariini preparaatide bioloogilise aktiivsuse hindamiseks. Siiski on LMWH kasutamine seotud verejooksu madala, kuid statistiliselt olulise suurenemisega.
Enoksapariin (Clexane, Lovenox) on madala molekulmassiga hepariin, mille on välja töötanud Rhone Poulenc Roreri uurimis- ja rakendusosakond. Ravimit toodetakse hepariinbensüülestri kontrollitud depolümerisatsioonil ja sisaldab lühikesi mukopolüsahhariidahelaid keskmise molekulmassiga 4500 daltonit. Enoksapariini eesmärk oli maksimeerida antitrombootiline toime, nii et verejooksu oht oleks minimaalne. Enoksapariin on kaks korda efektiivsem kui hepariin ja kolm korda efektiivsem kui dekstraan 70, samal ajal kui alumise jäseme sügava veenitromboosi esinemissagedus suureneb suurenenud riski korral, on kõrge afiinsus AT-III suhtes ja omab kahekordset toimemehhanismi vere hüübimiskaskaadile. Hepariini enoksapariin inhibeerib trombiini, kuid toimib ka protrombinaasile (f. Xa, f, V, kaltsium ja fosfolipiid). Enoksapariin ei mõjuta märkimisväärselt trombotsüütide funktsionaalset aktiivsust, mis on kliinilise tähtsusega Arvatakse, et hepariin-trombotsüütide koostoimed aitavad kaasa verejooksu ja tromboosiga seotud kõrvaltoimetele. Eeldatakse, et hepariinide antitrombootiline toime on seotud fa Xa inhibeerimisega ja hemorraagiline aktiivsus on tingitud toimest f.IIa.
Enoksapariin koosneb väikeste mukopolüsahhariidi fragmentide segust ja selle molekulmass on 45 000 daltonit.
Hepariini tootmisprotsess ja allikas mängivad rolli LMWH omadustes, mis mõjutavad hepariini derivaatide ohutust (näiteks hepariin pulbist põhjustab sagedamini trombotsütopeeniat). Enoksapariin saadakse sigade soolestiku hepariin-limaskestast. See on välja töötatud naatriumsoolana, sest selles vormis on adsorptsioon kõige suurem pärast subkutaanset süstimist, individuaalse tundlikkuse erinevused on madalaimad. Enoksapariin sisaldab 31,2% lühikesi ahelaid, mille molekulmass on alla 2500 daltoni.
Enoksapariini bioloogilised omadused
Enoksapariini aktiivsus on f.Xa inhibeerimisel hepariiniga sarnane, kuid selle toime inhibeerimine f.IIa-ga on vähenenud. Enoksapariin inhibeerib protrombinaasi kompleksi, blokeerides trombiini moodustumist ja inhibeerides otseselt trombiini. Enoksapariinil ei ole trombotsüütide funktsioonile peaaegu mingit olulist mõju, nõrgem seondub endoteelirakkudega, mis viib hemorraagilise toime vähenemiseni ja parandab biosaadavust võrreldes hepariiniga.
On näidatud, et 1 mg enoksapariinil on sama anti-Xa aktiivsus kui 0,67 mg fraktsioneerimata (NG). Pärast enoksapariini subkutaanset süstimist on patsiendile kättesaadav peaaegu kogu anti-Xa aktiivsus, samas kui NG subkutaanse süstimise korral on efektiivne ainult 1/3 anti-Xa aktiivsusest. 1 mg enoksapariini anti-IIa aktiivsus on võrdne 0,16 mg NG aktiivsusega. Enoksapariini toime trombiinile on seotud aktiveeritud osalise tromboplastiini ajaga (APTT) nõrgema toimega. 1 mg enoksapariini antikoagulantne aktiivsus on ligikaudu võrdne 0,107 mg NG toimega, kui toimib piki sisemist koagulatsiooni rada.
Kui koagulatsiooniprotsess käivitub välispinnal, on hepariini peamine toime seotud trombiini katalüütilise aktiivsuse blokeerimisega. Enoksapariin mitte ainult ei inhibeeri trombiini aktiivsust, vaid takistab ka uute trombiinimolekulide moodustumist. Enoksapariini lühikesed ahelad ei mõjuta otseselt trombiini, vaid inhibeerivad ainult protrombinaasi kompleksi.
Bioloogilise aktiivsuse määramiseks tootmise ajal kasutatav enoksapariini rahvusvaheline standard on järgmine:
1 mg enoksapariini sisaldab 100ME inhibiitorit f.Xa, 27ME inhibiitorit f.IIa, 32ME koagulatsiooni inhibiitorit.
Leiti, et NG indutseerib trombotsüütide agregatsiooni kontsentratsioonidel 0,25 kuni 100 μg / ml ja enoksapariin ei põhjusta trombotsüütide agregatsiooni kontsentratsioonidel alla 2,5 μg / ml, mille tulemuseks on madalam trombotsütopeenia, mis viib tromboosi ja verejooksuni.
NG kontsentratsioonides, mis peaaegu inhibeerivad trombiini moodustumist trombotsüütide vaeses plasmas, põhjustab trombiini teket trombotsüütide poolest rikkalikus plasmas vaid viivitades, ilma et see avaldaks märgatavat mõju moodustunud trombiini kogusele. Seda võib seletada trombotsüütide teguri 4 (TF4) vabanemisega aktiveeritud trombotsüütidest, mis inhibeerib hepariini. Enoksapariin mitte ainult ei põhjusta viivitust, vaid inhibeerib trombiini teket trombotsüütide hulgast koosnevas plasmas, mis tähendab enoksapariini väiksemat tundlikkust TF4 suhtes. Enoksapariini lühikesed ahelad seonduvad TF4-ga ja neutraliseerivad selle. Pikad ahelad inhibeerivad trombiini. Enoksapariin inhibeerib protrombinaasi kompleksi (mis sisaldab F. Xa), inhibeerib trombiini moodustumist ja inaktiveerib ka trombiini. Protrombinaasi aktiivsuse inhibeerimine enoksapariini toimel erineb anti-Xa aktiivsusest, mis koosneb lihtsalt ühendi mõjust isoleeritud faktorile, mitte aga kogu pildist in vivo (Hemker, 1987).
Enoksapariin nõrgeneb inimese endoteelirakkudega, pärsib neid nõrgemalt.
See ei mõjuta ADP, adrenaliini, kollageeni ja arahhidoonhappe poolt põhjustatud trombotsüütide agregatsiooni (Walenga, 1985).
Kudede tegurite inhibiitor (IPTP) on koagulatsioonitegur piki välist rada, mida on viimase viie aasta jooksul aktiivselt uuritud. IPTP võib toimida koefaktori teguril kahes etapis: esiteks seob ja inaktiveerib F. Xa ning seejärel seob ja inhibeerib TF-TF / F.VIIIa kompleksi kvaternaarse inhibiitori kompleksi TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa moodustumisega. On näidatud, et enoksapariin, samuti hepariin, indutseerib kiiresti intravenoosselt ja subkutaanselt manustatud IPTP vabanemise (Drugs, 1992).
Ravimi eksperimentaalne farmakoloogia
Primaatides leiti, et anti-Xa aktiivsus plasmas on suurem ja stabiilsem pärast 1 mg / kg enoksapariini subkutaanset süstimist võrreldes 1 mg / kg fraktsioneerimata hepariini manustamisega. 12 ja 24 tundi pärast süstimist avastatakse plasmas anti-Xa aktiivsus, mida ei täheldata hepariini manustamisel. Primaatides näidati, et kolme erineva enoksapariiniannuse (50, 100 ja 200 IU anti-Xa / kg) subkutaanne manustamine põhjustab annusest sõltuva anti-Xa ja anti-IIa aktiivsuse ilmnemise; anti-Xa aktiivsus oli siiski kõrgem kui anti-IIa aktiivsus.
Küülikutel on näidatud, et sama annuse fraktsioneerimata hepariini ja enoksapariini intravenoosne süstimine põhjustab anti-Xa plasma aktiivsuse sama taseme; siiski indutseeris enoksapariin madalamat anti-IIa aktiivsust.
Kui subkutaanselt manustati koertele 2,5 mg / kg, oli enoksapariinil sama antitrombootiline toime, kui subkutaanselt manustati 10 mg / kg hepariini. 1 mg / kg enoksapariini manustamisel 24 tunni jooksul kaasnes tugevam ja pikem antitrombootiline toime kui hepariini sama kaaluga doos. Samas, samas katsemudelis intravenoosse süstimise korral oli enoksapariini ED50 väärtus kõrgem kui hepariinil (45 µg / kg versus 30 µg / kg).
Enoksapariini antitrombootilist aktiivsust uuriti lammaste ekstrakorporaalse vereringe katsetes. Veelgi enam, enoksapariin ja hepariin on võrdselt efektiivsed koagulatsiooni vältimiseks ekstrakorporaalsetes tingimustes.
Encoksapariini farmakokineetika
Hepariini või enoksapariini taseme hindamiseks veres puudub lihtne otsene meetod. Enoksapariini farmakokineetikat on uuritud selle mõju suhtes koagulatsioonifaktoritele (f.Xa või f.IIa) või üldistele koagulatsioonitestidele (APTT). Enoksapariini biosaadavus on üle 90% ja tavaline hepariin on 15-30%. Enoksapariini subkutaansete süstide korral on selle poolväärtusaeg 2-3 korda kõrgem võrreldes sama hepariini annusega ja selle eluiga vereringes on pikem (Does et al., 1985).
Pärast enoksapariini subkutaanset süstimist inimestele on anti-Xa aktiivsus maksimaalne 3... 4 tunni pärast, aktiivsuse piigi suurus sõltub ravimi annusest. Enoksapariini kineetika individuaalsete variatsioonide uuring näitas ravimi biosaadavuse suurt stabiilsust individuaalsete kõikumiste puudumisel, samas kui hepariini biosaadavus on individuaalne ja varieerub märkimisväärselt. Anti-Xa aktiivsusega enoksapariinifragmendid ei läbi anuma seina.
Enoksapariini anti-Xa aktiivsuse poolestusaeg on 4 tundi ja see ei sõltu annusest. Hepariini anti-Xa aktiivsuse poolväärtusaeg iv süstiga on umbes 1 tund ja sõltub annusest. Anti-IIa aktiivsuse poolväärtusaeg enoksapariinis on umbes 2 tundi, mis viib anti-Xa / anti-IIa suhte suurenemiseni aja jooksul pärast süstimist.
In vivo ja in vitro näidati, et hepariini ja selle fragmentide seondumine veresoonte endoteeliga neutraliseerib anti-Xa ja anti-IIa toimet. Mida suurem on molekulmass, seda suurem on vaskulaarse endoteeli seondumine.
Enoksapariini toime valgu C ja koeplasminogeeni aktivaatori (TAP) uuringu põhjal, et määrata LMWH profibrinolüütilist toimet, leiti, et iv manustamise korral ei mõjuta ravim valgu C taset, kuid süstivate patsientide puhul täheldati TAP-i olulist suurenemist. annuseid, mis olid suuremad kui 7 500 anti-Xa aktiivsuse ühikut (umbes 60-80 mg enoksapariini). TAP aktiivsus oli maksimaalne 3 tunni pärast ja taastus järk-järgult normaalseks 24 tunni jooksul. Subkutaanse manustamise korral ei mõjutanud ravim esimese 24 tunni jooksul valku C või TAP. Jätkuvate süstimistega täheldati TAP suurenemist ja valgu C tase jäi muutumatuks (Waleng et al., 1994). Need andmed näitavad, et enoksapariin on võimeline hõlbustama endoteeli vabanemise mehhanismi, mis viib TAP-i verevoolu olulise suurenemiseni, mis annab teatud panuse ravimi antitrombootilisse toime.
Hepariinil ja enoksapariinil on trombiini moodustumisele trombotsüütide vaeses plasmas sama inhibeeriv toime. Seevastu inhibeeris enoksapariini subkutaanne manustamine annuses 1 mg / kg inhibeeritult protrombiini aktivatsiooni täisveri hüübimise ajal, mida ei täheldatud subkutaanselt normaalse hepariini kasutamisel. See viitab sellele, et hepariin on eksponeeritud trombotsüütide komponendile, mis võib olla TF4 (Bar et al., 1996).
Enoksapariin praktikas
Patsientidel, kellel on suur tromboosi ja trombemboolia risk, on enoksapariini subkutaanne süstimine enne operatsiooni, jätkates ravi jätkamist kuni täieliku voodipiiramiseni või hemostaasina võib tagada nende komplikatsioonide ennetamise. Pärast kirurgilist sekkumist optimaalses subkutaanses annuses 20 või 40 mg üks kord päevas, alustades 2 tundi enne operatsiooni, oli enoksapariin sama efektiivne kui subkutaanne hepariin annuses 5000 RÜ kaks või kolm korda päevas.
Uuringus (Sugex., 1985) võrreldi enoksapariini annustega 60, 40, 20 mg hepariini subkutaansel manustamisel annuses 5000 RÜ kolm korda päevas, esimene süst 2 tundi enne operatsiooni ja järeldati, et 40 mg üks kord manustamisel päevas iseloomustab kõrgeima efektiivsuse / ohutuse suhe madalamate jäsemete süvaveenide tromboosi (DVT) ennetamisel. On järeldus, et 40 mg s / c manustamine on sama efektiivne kui 20 mg kaks korda päevas manustatav s / c manustamine (Barsotti., 1994). Verejooksude esinemissagedus oli grupis, kus manustati 20 mg, 1,3% ja 40% grupis 2%. Haavade hematoomid tekkisid vastavalt 1,3% ja 1,4% patsientidest (Sugex., 1985).
Uuring (Farkas jt, 1993) näitas, et enoksapariini s / c 20 mg enne operatsiooni ja 40 mg päevas pärast operatsiooni annavad sama ohutuse ja efektiivsuse kui fraktsioneerimata hepariin annuses 5000 - 7500 RÜ kaks korda päevas. päev pärast operatsiooni DVT ennetamiseks pärast rekonstruktiivset veresoonte kirurgiat.
Hemodialüüsi korral on patsientidel kaks tüüpi riski - vere hüübimine hemodialüüsi tsirkulatsioonis ja antikoagulantide kasutamisest tingitud hemorraagilise riski suurenemine. Annusena 1 mg / kg intravenoosse manustamise boolusena enne operatsiooni annab see parima efektiivsuse / ohutuse suhte. Patsientidel, kellel on suur verejooksurisk annustes 0,5-0,75 mg / kg, on enoksapariin kõige efektiivsem ja seda on kõige paremini talutav, erinevalt hepariinist, mis nõuab esmast IV boolussüstet, millele järgneb infusioon kogu hemodialüüsi ajal (Brikel., 1995).
Uuringus (Ruzol et al., 1994), et määrata enoksapariini optimaalne efektiivne annus seansi alguses, manustati boolusannuseid 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Iga seanss kestis 4 tundi. Enoksapariini antitrombootiline efektiivsus oli kõrge, kõik seansid viidi läbi 4 tundi ilma koagulatsioonita seadmes ja ei nõudnud enoksapariini uuesti süstimist. Fibriinitsüklite ja -dooside arv ja suurus dialüüsisüsteemis vähenes annuse suurendamisega, eriti esimese ja neljanda tunni vahel annuses 0,75 mg / kg. Hemorraagilised tüsistused puudusid dialüüsi ajal ja pärast seda. Torkekohtade kokkusurumise aeg varieerus 4,3 kuni 6 minutit kolmes rühmas. APTT skoor ei näidanud jääk-redutseeritud hüübimist annustes 0,75 või 1 mg / kg. Kuid 50% patsientidest, kes said 1,25 mg / kg, suurenes APTT mõõdukalt.
Anti-Xa aktiivsus suurenes statistiliselt märkimisväärselt suureneva annusega vastavalt neljandal tunnil saadud andmetele: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 µg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 ug / ml. Sarnased andmed saadi anti-IIa aktiivsuse kohta neljanda tunni jooksul: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 µg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 ug / ml. Nende bioloogilise aktiivsuse parameetrite puhul oli annuse-vastuse suhe lineaarne. Parim ohutuse / aktiivsuse suhe saavutatakse annusega 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).
Enoksapariini kasutamine pikaajaliseks hemofiltratsiooniks enoksapariini pidevateks süstimisteks 15 ja 60 päeva jooksul annustes 0,4-0,6 mg / kg päevas võimaldas efektiivset hemofiltratsiooni ilma hemorraagiliste tüsistusteta (Lorencyni., 1992).
Mitmes artiklis enoksapariini kasutamist ekstrakorporaalses hemokorrektsioonis võib järeldada, et see on hästi talutav isegi suurenenud hemorraagilise riskiga patsientidel. Soovitatav annus on 1 mg / kg, kui hemorraagiline risk on 0,5–0,75 mg / kg, süstitakse boolus vereringesse enne operatsiooni, mis arvutatakse 4 tunni jooksul ja seejärel? osa annusest iga tunni jooksul, mille jooksul sessioon kestab (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Täielik koagulatsioon aparaadis esines 0,6% juhtudest ja hemorraagiad 0,2% juhtudest.
Uuringus enoksapariini kasutamise kohta suurtes annustes (1… 2,2 mg / kg / ööpäevas kahe subkutaanse süstimise puhul) pulmonaalse embolia ja alumise jäseme DVT ravis (Ganvje., 1992) järeldati, et annuses 2 mg / kg / päevas subkutaanne enoksapariin ilma annuse kohandamiseta või laboratoorsed testid on efektiivne ja ohutu diagnoositud tromboosi raviks.
Uurijate grupp TYPENOX võrdles enoksapariini fikseeritud subkutaanset annust fraktsioneerimata hepariini spetsiaalselt valitud intravenoosse annusega, mida kasutati konjugeeritud IV infusioonina 10 päeva proksimaalse veenitromboosiga patsientide raviks. Hepariinirühma (n = 67) patsiendid said pideva infusiooni 500 RÜ / kg / 24 tundi hepariinnaatriumi, et hoida APTT normaalses vahemikus 1,5 kuni 2,5 korda. Enoksapariini rühma (n = 67) patsiendid said 1 mg / kg enoksapariini subkutaanselt iga 12 tunni järel. THV olulist või mõõdukat lüüsi esines 60% patsientidest enoksapariini grupis ja ainult 31% patsientidest fraktsioneerimata hepariini grupis. Enoksapariini parim kliiniline toime ei kaasnenud ulatusliku verejooksu arvu suurenemisega. Enoksapariini kasutamisel täheldati sagedamini kui väikesed hemorraagiad (petehiaalne) kui hepariiniga. Piisavaid ja pikaajalisi antikoagulantseid toimeid võib saada kahekordse subkutaanse enoksapariini süstimise teel annustes, mis on kohandatud patsiendi kehakaaluga (1 mg / kg kaks korda päevas pärast 12 tundi). On tõestatud, et mitu tundi pärast hepariini infusiooni lõpetamist, kui kahjustava teguri toime püsib, aktiveerub trombootiline protsess kahjustuspiirkonnas uuesti (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).
Venoosse tromboosi ärahoidmiseks kasutatud annustes ei avalda enoksapariin peaaegu mingit mõju veritsusaegale, VSC, APTT, ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni. Ravim metaboliseerub maksas kergelt, eritub peamiselt uriiniga muutumatul kujul. Ravimi anti-Xa aktiivsuse tipp plasmas saavutatakse 3-5 tunni pärast ja määratakse subkutaansel manustamisel 24 tunni jooksul pärast ühekordset süstimist. Eliminatsiooni poolväärtusaeg on umbes 4 tundi, kuid eakatel ja neerupuudulikkusega patsientidel võib see tõusta kuni 5-7 tunnini. Hemodialüüsi ajal ei muutu enoksapariini eliminatsioon. LMWH määramisel võib tekkida immuun-allergiline trombotsütopeenia, mis võib esineda 5... 21 päeva jooksul. Kui trombotsüütide arv väheneb 30-50% algväärtusest, peaks ravi lõpetama enoksapariiniga. Raske maksahaigusega patsientidel tuleb Enoxaparin'i manustada ettevaatusega, kui on võimalik verejooksu oht, hüpokoagulatsioon.
Enoksapariinravi esimestel päevadel võib tekkida mõõdukas mööduv asümptomaatiline trombotsütopeenia. Võib-olla asümptomaatiline ja pöörduv trombotsüütide arvu suurenemine, maksa transaminaaside taseme tõus.
Intravenoosse, subkutaanse, ekstrakorporaalse manustamisega üleannustamise korral on võimalik hemorraagilisi komplikatsioone. Kuid isegi suurtes annustes ei neutraliseeru protamiin täielikult anti-Xa aktiivsust (maksimaalselt 60%). Hemodialüüsi manustamisel manustatakse enoksapariini esialgu annuses 1 mg / kg 4 tunni jooksul. Suure verejooksuohuga patsientidel vähendatakse annust 0,5-0,75 mg / kg. Fibriini sadestumise ja süsteemi tromboosi ohu ilmnemisel võib pikema protseduuriga manustada veel 0,5–1 mg / kg. Enoksapariini tuleb kasutada tihedas kliinilises ja laboratoorses kontrollis (E. Young jt Thombosis ja Haemostasis, 1993).
Enoksapariini praktilise kasutamise tunnused
Madala molekulmassiga hepariine ei tohiks üksteisega muuta, arvestades nende tootmisprotsessi, molekulmassi, spetsiifilise anti-Xa aktiivsuse, ühikute ja annuste erinevusi.
Kirjeldatakse harva seljaaju hematoomi, mille puhul kasutatakse enoksapariini spinaalse / epiduraalse anesteesia juuresolekul, püsiva või pöördumatu halvatusega. Selle komplikatsiooni risk on suurem kui epiduraalsete kateetrite kasutamisel pärast operatsiooni.
Enoksapariini ei tohi intramuskulaarselt manustada.
Hepariini indutseeritud trombotsütopeenia risk võib püsida mitu aastat. Enoksapariini määramine sellistel juhtudel peaks olema ettevaatlik.
Enoksapariini tuleb kasutada ettevaatusega tingimustes, kus suureneb verejooksurisk koos salitsülaatidega, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, glükokortikoididega, trombolüütikumidega, dekstraanidega.
Tavapärane ravi kestus on ortopeedias 5-10 päeva, kuid on tõestatud enoksapariinravi efektiivsus annuses 0,5 mg / kg üks kord päevas kolme nädala jooksul. Süvaveenitromboosi, kopsuemboolia enoksapariini manustamisel subkutaanselt annuses 1,5 mg / kg kehakaalu kohta üks kord päevas või 1 mg / kg kaks korda päevas. Ravi viiakse läbi seni, kuni saavutatakse piisav antikoagulantne toime.
Enoksapariini võrdlus normaalse hepariiniga kirurgilistel patsientidel
Multikeskuse uuringus „Genox” osales 892 patsienti kõhu-, günekoloogi-, uroloogi- ja rindkereoperatsioonides. Onkoloogilisi haigusi täheldati 30% patsientidest. Enoksapsriini manustati annustes 60, 40 ja 20 mg üks kord päevas. Esimene süst manustati 2 tundi enne operatsiooni. Võrdlus viidi läbi fraktsioneerimata hepariiniga annuses 5000 RÜ, mida manustati subkutaanselt enne operatsiooni 2 tundi ja seejärel iga 8 tunni järel järgmise 7 päeva jooksul. Testid viidi läbi selleks, et määrata maksimaalne efektiivsuse ja riski suhe, et määrata hemoragiliste komplikatsioonide sagedus igas rühmas.
Kõigis uuringutes ei erinenud ACHTV ükskõik milliste annustega ja vererakkude arvuga erinevates rühmades, välja arvatud erütrotsüütide arv grupis, mis sai 60 mg enoksapariini subkutaanselt. Anti-Xa aktiivsus pärast operatsiooni oli 5,1-7,0, 3-4,2, 1,3-2,0 μg / ml patsientidel, keda raviti vastavalt 60, 40 ja 20 mg enoksapariiniga. Seevastu regulaarse hepariini saanud patsientidel oli plasma aktiivsus alla 0,2 µg / ml. Tuleb märkida, et enoksapariin oli uroloogilistes operatsioonides väga efektiivne. Haavade hematoomide arv ei olnud UFG ja LMWH rühmades statistiliselt oluliselt erinev, kuid kuna enoksapariini annus suurenes, suurenes nende arv. Ühes kliinikus kujunes haavade hematoomid 33% -l patsientidest, kes said enoksapariini annustes 40-60 mg.
On kindlaks tehtud, et enoksapariini optimaalne annus üldkirurgias on 20 või 40 mg ja enoksapariin annuses 20 mg sama efektiivne kui fraktsioneerimata hepariin annuses 5000 RÜ kolm korda päevas. Patsientidel, kes said enoksapariini, oli anti-Xa amidolüütiline aktiivsus plasmas oluliselt suurem kui tavalise hepariini grupis.
Patsientide rühmas, kes said 60 mg enoksapariini, esines süsteemsete hemorraagiliste komplikatsioonide juhtumeid, mis nõudsid enoksapariinravi edasist ravi (Samama M., Combe S., 1988).
Madala molekulmassiga hepariinid - ravimite kohaldamisala ja läbivaatamine
Madala molekulmassiga (fraktsionaalseid) hepariine kasutatakse sageli erinevate trombootiliste haiguste korral. Nad parandavad vere hüübimist ja vähendavad verehüüvete ohtu, vähendades seeläbi veresoonte seinte läbilaskvust.
Enne selle rühma toodete kasutamise alustamist peaksite välja selgitama, millised need ravimid on, milline on nende mõju kehale ja milliste näidustustega neid kasutada tuleks.
Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH) on hepariini derivaatide klass, mille molekulmass on 2000–10 000 Daltonit. Neid ravimeid kasutatakse vere hüübimise muutmiseks. Kasutatakse erinevate trombooside patoloogiate, veenilaiendite ja venoosse trombemboolia raviks.
1970. aastate keskel leiti, et hepariini füüsikaliste ja keemiliste omaduste muutmisega saadakse üsna kasulikud farmakoloogilised omadused.
Kuna 1/3 hepariinimolekulist põhjustab selle aktiivsust antikoagulantidega. Alates 1980. aastate keskpaigast hakkasid nad looma madala molekulmassiga hepariine sisaldavaid ravimeid.
Farmakoloogilised omadused
LMWH toodetakse normaalsest hepariinist keemilise ja ensümaatilise depolümerisatsiooni teel. Madala molekulmassiga hepariinidel on heterogeensed omadused vastavalt nende molekulmassile ja neil on antikoagulantne toime.
Madala molekulmassiga hepariinide keskmine molekulmass on 4000 kuni 5000 daltonit, mõnikord võib see varieeruda vahemikus 1000 kuni 10 000 daltonit.
Kõigil madala molekulmassiga hepariinidel on mitmeid farmakoloogilisi omadusi:
- nendel ainetel ei ole molekuli väikeste parameetrite tõttu trombiini inaktiveerimisel märkimisväärset mõju, kuid sellest hoolimata säilitavad nad võime inaktiveerida faktor Xa;
- LMWH vähesel määral kombineeritakse plasmavalkudega, mis põhjustab nende tugevat toimet antikoagulantide tüübile;
- need komponendid on veidi seotud makrofaagide ja endoteelirakkudega, mis põhjustab pika poolväärtusaja ja pikaajalise toime;
- ravimid peaaegu ei mõjuta trombotsüütide ja PF4-ga, põhjustavad need omadused trombotsütopeenia vähenemise.
Rakendusvaldkonnad
Madala molekulmassiga hepariine kasutatakse laialdaselt veresoonte kirurgias ja fleboloogias. Nendel komponentidel põhinevaid preparaate kasutatakse mitmesuguste veenide ja veresoonte trombootiliste haiguste, trombemboolia, veenilaiendite, samuti südame haiguste, eriti müokardiinfarkti raviks.
Selle aine põhjal loodi palju ravimeid, mis aitavad võidelda nende seisundite ja haiguste vastu.
Madala molekulmassiga hepariinidega ravimeid kasutatakse järgmistel tingimustel:
- trombemboolia profülaktilise ravi ajal ortopeediliste kirurgiliste protseduuride ajal, samuti üldiste kirurgiliste sekkumistega enne ja pärast operatsiooni;
- trombemboolia profülaktilise ravi ajal inimestel, kellel on suurenenud risk selle ilmnemise tekkeks, samuti patsientidel, kes on akuutses vormis terapeutiliste patoloogiate all, kus hingamisteede puudulikkus on ägedas vormis, kus hingamisteede nakkushaigused on ägeda südamepuudulikkusega;
- ebastabiilse stenokardia ravi ajal, samuti müokardiinfarktil ilma EKG-l esineva patoloogilise Q-laine olemasolu;
- akuutses vormis süvaveenide tromboosi ravimisel;
- kopsuemboolia ravi ajal;
- raske tromboosi ravi ajal;
- hüübimise ja tromboosi profülaktiliseks raviks süsteemis, kus hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni käigus tekib ekstratserviaalne vereringe.
15 kõige populaarsemat rühma ravimit
Madala molekulmassiga hepariine sisaldavad ravimid:
Toimemehhanism
Kõigil fraktsionaalse hepariiniga ravimitel on väga tõhusad antitrombootilised ja nõrgad hüübimisvastased omadused. Teil on otsene mõju. Vältige hüperkoagulatsiooniprotsesse.
NMG-l põhinevatel ravimitel on järgmised omadused:
- Neil on pikaajaline antitrombootiline toime, seetõttu kasutatakse neid mitmesuguste trombembooliliste patoloogiate korral.
- Trombiini moodustumise inhibeerimine on veidi põhjustatud.
- Vähesel määral võivad need mõjutada primaarset homeostaasi, adhesiooni ja trombotsüütide agregatsiooni ning neid peetakse nõrgaks antikoagulandiks. Need omadused tulenevad vähestest mõjudest antikoagulantide testidele ja madalatele hemorraagilistele toimetele.
- Neil on vereproovivastane toime vereplasma antitrombiini seondumise ja faktor Xa pärssimise tõttu. LMWH baasil põhinevate ravimite kasutamisel väikestes annustes ei avalda see peaaegu mingit mõju veritsusperioodile, vere hüübimise kestusele ja aktiveeritud osalisele tromboplastiini ajale (APTT).
Millistel näidustustel vastuvõtt on vastunäidustatud
Madala molekulmassiga hepariinid on vastunäidustatud järgmiste näidustustega:
- aktiivse elemendi suhtes suurenenud allergilise reaktsiooni ajal;
- vere hüübimissüsteemi häired, samuti hüpokoagulatsioon, hemorraagiline diatees (hemofiilia, trombotsütopeenia, purpura, suurenenud kapillaarse läbilaskvuse olemasolu);
- hemorraagilise insulti, entsefalomalatsia, kesknärvisüsteemiga seotud traumaatiliste vigastuste, ägeda intrakraniaalse verejooksu, kesknärvisüsteemi kirurgilise sekkumise, pea aju aneurüsmi;
- mitmesuguste oftalmoloogilist tüüpi kirurgiliste sekkumistega;
- retinopaatia diabeedi ajal;
- ägedas vormis mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite juuresolekul;
- kui tekib mao ja soole verejooks;
- kopsuverejooksu ajal, aktiivne tuberkuloos;
- raske neerupuudulikkuse ajal;
- raske neerukahjustus;
- kontrollimatut tüüpi arteriaalse hüpertensiooni ajal raskes vormis;
- bakteriaalse endokardiitiga;
- iga väikese molekulmassiga hepariini ei kasutata raseduse ajal esimesel trimestril.
Äärmiselt ettevaatlikult kasutatakse selle grupi vahendeid järgmistel juhtudel:
- suurenenud verejooksu risk;
- maohaavandiga;
- kui isheemiatüüpi ajus on vereringehäired;
- kui ajus on hiljutine traumaatiline vigastus või operatsioon;
- kontrollimatu vooluga hüpertensiooni ajal;
- aju veresoonte tromboosi esinemise ajal;
- maksa, neerude, kõhunäärme talitlushäirete korral;
- intramuskulaarsete süstidega, epiduraalne, seljaaju läbitungimine;
- diabeedi ajal;
- üle 60-aastased naised;
- 36 tunni jooksul pärast sünnitust;
- neuralgiliste ja oftalmoloogiliste operatsioonide ajal.
Rahaliste vahendite kasutamise tunnused
Kõiki madala molekulmassiga hepariine sisaldavaid ravimeid ei saa vahetada, neid tuleks kasutada ainult vastavalt juhistes soovitatud tingimustele.
Ravi ajal ei ole võimalik asendada ühte ravimit LMWH-ga teise ravimiga. Kõiki sellist tüüpi vahendeid manustatakse subkutaanselt või intravenoosselt.
Nende vahendite kasutamine intramuskulaarse meetodiga on keelatud. Ravimite annus määratakse individuaalselt, sõltuvalt haigusest ja uuringuandmetest. Ravi ja raviskeemi peaksid määrama ainult arst.
Narkootikumide grupi kasutustingimused:
- ravimit manustatakse subkutaanselt;
- sissejuhatuse ajal on vaja tõsta naba ja kõhu vahelist korda;
- nõel asetatakse vertikaalselt;
- pärast klapi juurutamist peaks olema mõnda aega;
- ravimit võib manustada ülemises õlas või reied;
- pärast ravimi süstimist ei ole vaja seda hõõruda.
Vajaduse korral tuleks läbi viia anti-Xa funktsionaalse tüübi analüüs. Sellistel juhtudel võetakse verd uurimiseks 3-4 tundi pärast süstimist, kui anti-Xa sisaldus veres jõuab kõrgeima tasemeni.
Anti-Xa normaalne sisaldus vereplasmas peaks olema vahemikus 0,2 - 0,4 RÜ anti-Xa / ml. Maksimaalne lubatud sisaldus on 1 - 1,5 RÜ anti-Xa / ml.
Samuti tasub meeles pidada, et kõik selle rühma ravimid erinevad oma tootmismeetodi, molekulmassi ja aktiivsuse poolest.
Kuidas panna süstimiseks NMG Clexane:
Fleboloogide ülevaade
Professionaalse arvamus LMWH kohta.
Kõiki madala molekulmassiga hepariinidel põhinevaid ravimeid kasutatakse peamiselt trombembooliliste haiguste ja nende komplikatsioonide ennetamiseks.
Nendel vahenditel on antitrombootiline toime, mille tulemuseks on vere hõrenemine ja verehüüvete vältimine veresoontes. Seetõttu ei ole neid ravimeid soovitatav kasutada suure verejooksu tõenäosuse korral.
Rakenda neid ainult vastavalt juhistele, sõltuvalt haigusest. Teha seda tüüpi ravimite süstid subkutaanselt või intravenoosselt, kuid mitte intramuskulaarselt.
Madalmolekulaarsed ravimid aitavad kõrvaldada erinevaid tõsiseid trombemboolilisi patoloogiaid. Nende kasutamine takistab verehüüvete, veenilaiendite ja teiste veenide ja veresoonte ohtlike häirete teket. Neid tuleb rakendada rangelt vastavalt juhistele, pärast asjakohast uurimist ja arstiga konsulteerimist.
Madala molekulmassiga hepariinid: klassifikatsioon ja parimad ravimid
Vaskulaarne tromboos on üks südame-veresoonkonna kahjustuste tõttu surma põhjustest. Seda silmas pidades pööravad tänapäeva kardioloogid suurt tähelepanu mitte isegi inimeste veresoonte tromboosikoosluste varasele diagnoosimisele, vaid nende ennetamisele eriravimitega teraapia abil.
Nende ravimite nimi - antikoagulandid. Lühidalt öeldes on nende tegevuse suund selline, et ükskord inimkehas toimivad nad verehüüvete teguritele, vähendades seeläbi oluliselt selle riske.
Tänases artiklis räägime ühest antikoagulantide sordist, nimelt madala molekulmassiga hepariinidest. Nende ravimite olemust, klassifitseerimist ja kasutamise tunnuseid on üksikasjalikult kirjeldatud allpool.
Mõned sõnad väikese molekulmassiga hepariinide toime kohta
Madala molekulmassiga hepariinid - ravimid, millel on antitrombootilised omadused
Tõenäoliselt on keegi kuulnud sellisest nähtusest nagu vere hüübimine. Tavaliselt tekib see inimeste vigastuste korral, et neutraliseerida verejooks. Kuid mõningate patoloogiate või kardiovaskulaarse süsteemi ebapiisava tooni korral suureneb vere hüübimine märkimisväärselt ja see, mis on kõige kohutavam, toimub vaskulaarsete struktuuride sees, blokeerides seega nende luumenid.
Selle nähtuse olemus väheneb asjaoluga, et vererakud - vereliistakud, mis vastutavad verehüüvete moodustumise eest koagulatsiooni protsessis, hakkavad interakteeruma teatud tüüpi valkudega - hüübimisfaktoritega. Selle tulemusena tekitab kahe ühendi koostoime vereplasmas fibriini moodustumist, mis ümbritseb trombotsüütide rakku. See sümbioos on veresoonte ummistumise põhjus, mis toob kaasa nende halva läbilaskvuse ja vastavad komplikatsioonid. Selliste asjaolude kokkuvarisemise neutraliseerimiseks kasutatakse antikoagulante, mis blokeerivad eelnevalt vaadeldud reaktsioonid sundvere hõrenemise abil.
Madala molekulmassiga (fraktsioonilised) hepariinid on üks tüüpi antikoagulante.
Need ravimid kuuluvad esimese antikoagulantide rühma ja neid kasutatakse sageli kaasaegses kardioloogias tromboosi patoloogiate vältimiseks või otseseks raviks. Saadakse madala molekulmassiga hepariinid, peamiselt tänu komplekssete keemiliste reaktsioonide protsessile, mis põhinevad looduslike hepariinide algstruktuuri muutumisel (näiteks soolestiku epiteelil olevate sigade puhul). Keemilise moderniseerimise tulemus on 30–35% vähenemine antikoagulantide molekulides, andes neile massi vahemikus 4000-6000 daltonit.
Hepariinide farmakoloogilise toime seisukohast võimaldavad ülaltoodud manipulatsioonid anda neile kaks peamist omadust:
- antikoagulant (pärsib või täielikult külmutab fibriini moodustumise inimese südame-veresoonkonna süsteemis);
- antitrombootiline (vähendab veresoonte tekke ohtu veresoontes).
Tuleb märkida, et väikese molekulmassiga hepariinide tegeliku toime saavutamiseks on võimalik ainult nende subkutaanse või intravenoosse manustamise korral. Selle ravimi klassi ja muid vorme ei kasutata nulltõhususe tõttu.
Näidustused ravimite kasutamiseks
Kõige sagedamini on ravimid välja kirjutatud ägeda sügava veenitromboosi jaoks.
Ülaltoodud madala molekulmassiga hepariinide farmakoloogilised omadused määravad nende põhifookuse - tromboosi patoloogiate ravi või ennetamise.
Kui kaalume antikoagulantide kasutamise näidustusi laiemalt, peaksime rõhutama:
- profülaktiline trombemboolia pärast asjakohaseid toiminguid
- tromboosi profülaktiline ravi inimestele, kellel esineb eelsoodumus
- südame-veresoonkonna süsteemis operatsiooni läbivate patsientide profülaktiline ravi
- teatud tüüpi ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravi
- ägeda süvaveenide tromboosi ravi
- kopsuemboolia ravi
- raske tromboosi ravi
- hemodialüüs ja hemofiltratsioon
Madala molekulmassiga hepariinide alusel on loodud märkimisväärne hulk ravimeid. Igal juhul on need kõik loodud selleks, et vabaneda tromboosi patoloogiatest või nende arengu riskidest.
Ära unusta, et määramine antikoagulandid - arsti eelisõigus, nii et enesehooldus selles osas on parem mitte teha. Vähemalt molekulmassiga hepariinide kasutamise vastunäidustused ja mitmed sellistest kõrvaltoimetest tulenevad vastunäidustused.
Antikoagulantide klassifitseerimine
Ravimite klassifikatsioon põhineb soola sisaldavate ühendite saamise meetoditel.
Täna käsitletavate hepariinide olemuse lõplikuks mõistmiseks ei oleks üleliigne pöörata tähelepanu antikoagulantide üldisele klassifikatsioonile.
Kaasaegses kardioloogias on need ravimid jagatud kaheks suureks rühmaks:
- Otsene toime, mis mõjutab otseselt verehüüvete peamisi tegureid (peamiselt trombiin). See ravimirühm hõlmab hepariine, nende derivaate ja sarnaseid glükosaminoglükaane (näiteks heparaani ja dermataani), mis on kaudsed trombiini inhibiitorid. See tähendab, et märgistatud ainetel võib olla antitrombootiline toime ainult siis, kui veres on teatud aineid (eriti oluline on antitrombiin III). Otsesed antikoagulandid hõlmavad ka otseseid trombiini inhibiitoreid, mis mõjutavad igal juhul vere hüübimistegureid. Nende hulka kuuluvad hirudiin, selle analoogid ja mitmed oligopeptiidid.
- Kaudne mõju kaudsetele tromboositeguritele ja ei suuda alati sellist riski täielikult kõrvaldada. Selle rühma peamised esindajad on monokumariinid, indandions ja dikoumariinid.
Kokkuvõtvalt antikoagulantide klassifikatsiooni kaalumisele on võimalik moodustada mitmeid olulisi sätteid tänapäeval kaalutud madala molekulmassiga hepariinide kohta. Kõige olulisem neist on:
- Hepariinide sõltuvus teatud ainete sisaldusest veres, nn trombi moodustumise alamtegurid, mille puudumisel hepariini preparaatide kasutamine on ebaefektiivne.
- Nende tugevam toime võrreldes kaudsete antikoagulantide esindajatega.
- Vajadus kohustusliku konsulteerimise järele kardioloogiga enne väikese molekulmassiga hepariinide võtmist.
Võib-olla lõpetatakse antikoagulantide farmakoloogiliste omaduste ja üldise iseloomu arvestamine ja jätkatakse väikese molekulmassiga hepariinide profiiliuuringut.
Parimate tööriistade ülevaade
Hemapaksan viitab otsetoimivatele antikoagulantidele.
Nagu varem mainitud, on madala molekulmassiga hepariini antikoagulandid tootmises väga suured. Kuna kõigi nende tegevussuund on täiesti identsed, on äärmiselt oluline valida kõige efektiivsem ravimeetod.
Pärast mitmeid konsultatsioone professionaalsete kardioloogidega valis meie ressurss 10 parimat madala molekulmassiga hepariini.
Nende hulka kuuluvad järgmised ravimid:
- Nadropariini kaltsium.
- Hemapaksan.
- Fragmin.
- Fraxipariin.
- Clivearin
- Enixum.
- Daltepariin.
- Flenox.
- Novopariin.
- Clexane.
Iga käsitletava vahendi puhul eristavad kardioloogid neid:
- üsna pikk antitrombootiline toime
- trombiini moodustumise oluline inhibeerimine
- ennetamise eesmärgil lubamise võimalus
- antikoagulantide toime
- vastuvõetavad kulud
Ärge unustage, et enne mis tahes ravimi võtmist on äärmiselt oluline konsulteerida arstiga ja tutvuda sellega kaasnevate juhistega. Vastasel juhul on ebatõhusate või tervisele ohtlike ravi korraldamise riskid üsna kõrged.
Vastunäidustused ja võimalikud kõrvaltoimed
Vere hüübimisvastaste ravimite rikkumise korral on vastunäidustatud!
Mis tahes vormi antikoagulantidega ravi korraldamisel on äärmiselt oluline välistada vastunäidustused nende kasutamisel konkreetsel patsiendil. Muide, nende ravimite võtmiseks on palju keelde.
Madala molekulmassiga hepariinide puhul tuleks esile tõsta järgmist:
- allergilised ilmingud sellisele;
- vere hüübimishäired
- hemorraagiline insult
- entsefalomalatsia
- tõsiseid kesknärvisüsteemi vigastusi
- eelmine silmakirurgia
- retinopaatia diabeedi korral
- ägedad seedetrakti haavandid
- kalduvus või suur verejooksu oht seedetraktis ja kopsudes (näiteks mao vigastuste või aktiivse tuberkuloosi korral)
- raske neeruhaigus
- arteriaalne hüpertensioon
- bakteriaalne endokardiit
- raseduse esimesel trimestril
Eriotstarbel ja suure ettevaatusabinõuga kasutatakse madala molekulmassiga hepariine:
- suur avatud ja sisemise verejooksu oht
- mitte-akuutse vormi seedetrakti haavandilised kahjustused
- aju vereringehäired
- mis tahes vormi isheemia
- hiljutised toimingud keha mis tahes osas
- vähesed maksa-, neeru-, kõhunäärme- ja kesknärvisüsteemi probleemid
- diabeet
- patsiendi vanus 60 aastast
Lisateavet antikoagulantide kohta leiate videost:
Vastunäidustuste eiramine või antikoagulantide sobimatu organiseerimine peaksid valmistuma kõrvaltoimete ilmnemiseks. Erinevatel inimestel on erinevad ilmingud ja neil võib olla iseloomu:
- veritsuse aktiveerimine ja nende kontrollimatu kulg
- allergiline reaktsioon
- alopeetsia
- naha nekroos
- erinevat tüüpi immunopatogenees
Kui ilmuvad esimesed "kõrvaltoimed", peate viivitamatult keelduma antikoagulantravist ja külastama arsti, et vaadata läbi edasine toimemehhanism. Verejooksu aktiveerimise korral tuleb patsient koheselt haiglasse viia.
Antikoagulantravi eelised ja puudused
Madala molekulmassiga hepariine tablettidena ei tehta!
Tänase artikli lõpus keskendume vähese molekulmassiga hepariinide antikoagulantravi eelistele ja puudustele.
Alustame nende ravimite eelistest, mida väljendatakse nende:
- kõrge jõudlus
- suhteliselt lihtne vastuvõtt
- madal sagedus (mitte rohkem kui üks kord päevas)
- harvaesinevad provokatsiooni kõrvaltoimed
- organiseeritud ravi tõhususe jälgimine
Mis puudutab puudujääke, peaksid nad sisaldama järgmist:
- vajadus ravimi süstimiseks, mis ei ole iga patsiendi jaoks vastuvõetav
- märkimisväärse arvu vastunäidustuste olemasolu
- suutmatus korraldada kvaliteetset ja ohutut enesehooldust
Sellel võib-olla lõpetame madala molekulmassiga hepariinide ülevaatamise. Loodame, et esitatud materjal oli teile kasulik ja andis vastused teie küsimustele. Soovin teile tervist ja keha kõigi haiguste edukat ravi!
Märkasin vea? Valige see ja vajutage meile Ctrl + Enter.
Madala molekulmassiga hepariinid
Madala molekulmassiga hepariinid on lühikese ahelaga mukopolüsahhariidide ravimid molekulmassiga 4000-7000 daltonit. Erinevalt fraktsioneerimata, madala molekulmassiga hepariinidel on antitrombootiline toime, inhibeerides peamiselt faktorit Xa, mitte Pa.
Hepariini aitrombootiline aktiivsus ja ravimi toime vere hüübimisele määr sõltuvad sellest, millised polüsahhariidid on selle koostises. Teatud määral võib väikese molekulmassiga hepariinide toime selektiivsust hinnata nende mõju suhtes teguritele Xa ja Pa.
Väga lühikese iolüsahhariidahelaga ja väga väikese molekulmassiga hepariinidel ei ole apytrombootilist toimet. Hepariinid, mille polüsahhariidahelad on pikemad kui 18 suhkrut ja mille molekulmass on üle 5400 daltoni, inhibeerivad trombiini (faktor Pa), mis suurendab verejooksu riski. Polüsahhariidahelate pikkusega 8 kuni 18 suhkruühikut pärsivad preparaadid peamiselt Xa faktorit, s.t. neil on aitrombootiline toime minimaalse verejooksuriskiga.
Madala molekulmassiga hepariinide eeliseks on nende võime pärssida kõrgemat taset (koefitsiendi Xa tasemel, mitte Pa) ja vähendada trombiini moodustumist.
Pismolekulaarsete hepariinide biosaadavus ulatub peaaegu 100% -ni; nende eliminatsiooni pool on siiski 2-4 korda pikem kui fraktsioneerimata hepariinil. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn ja E.M. Sorkin (1996) usuvad, et madalmolekulaarne
Cular heparies annavad rohkem prognoositavat, pikaajalist ja selektiivset toimet, tänu millele saab neid manustada nii 1-2 korda päevas kui ka vahetult enne ja pärast operatsiooni.
Ülalnimetatud omaduste tõttu on akuutse koronaarse sündroomiga patsientidel lihtsam läbi viia piisavat ravi. Fraktsioonita hepariini pideva intravenoosse manustamise asemel, mis nõuab infusioonikiiruse kohustuslikku valimist sõltuvalt APTT-st, piisab päevas 1-2 subkutaanse väikese molekulmassiga hepariini süstimisest.
Olulise tähtsusega on asjaolu, et madala molekulmassiga hepariinidega töötlemine võib olla pikaajaline ja mitte ainult statsionaarses, vaid ka ambulatoorsetes tingimustes. See on eriti oluline ebastabiilse stenokardia korral, nagu RISC (1990) uuringus veenvalt tõestati, et korduva või korduva isheemia tõenäosus on 6-12 nädalat pärast haiguse destabiliseerimist kõrge.
Ägeda tromboosi korral võivad madala molekulmassiga hepariinid olla verehüübe leviku pärssimisel vähem efektiivsed kui fraktsioneerimata, kuna domineeriv mõju faktorile Xa on pigem Pa.
Tabelis 1 toodud andmete põhjal on võimalik võrrelda fraktsioneerimata ja madala molekulmassiga hepariinide mõningaid omadusi. 4.3.
Erinevate madala molekulmassiga hepariinide määramise näidustustel ei ole olulisi erinevusi ja need on sarnased fraktsioneerimata hepariini omadega.
Madala molekulmassiga hepariinide määramisel eakatel patsientidel vähendatakse ravimite ühekordseid ja päevaseid annuseid.
Raske maksakahjustuse ja neerufunktsiooni, raske hüpertensiooni, retinopaatia, klaaskeha hemorraagia, kirurgilise sekkumise järel, eriti aju või seljaaju puhul, on ettevaatusega ette nähtud madala molekulhepariiniga.
Kõrvaltoimed: verejooks, mõõdukas asümptomaatiline trombotsütopeenia, kohalikud või süsteemsed allergilised reaktsioonid on võimalikud ravi esimestel päevadel. Maksaensüümide aktiivsus võib olla pöörduv. Süstekohas on mõnikord punetus, valu
või pingelised sõlmed, mis lahustuvad iseenesest, ilma ravi katkestamata. Harvadel juhtudel tekib süstekohal nekroos.
Madala molekulmassiga hepariinide määramine on vastunäidustatud erinevate päritoluga vere koagulatsiooni vähenemisega; seedetrakti erosive ja haavandilised kahjustused ägedas faasis, eriti kalduvus verejooksuni; septiline endokardiit; seljaaju- või epiduraalne punktsioon, kesknärvisüsteemi trauma, nägemis-, kuulmis- ja kirurgilised sekkumised nendel organitel; sümpaatiline blokaad; ülitundlikkus hepariini suhtes.
Daltepariini (fragmin) manustamisel ägeda veenitromboosi või kopsuembooliaga manustatakse intravenoosselt või subkutaanselt 100 RÜ / kg iga 12 tunni järel. Keskmine ravi kestus on 5-7 päeva.
Fragmiini kasutamise meetod ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti korral ilma Q-ga on kirjeldatud 5. peatükis.
Trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks kirurgiliste operatsioonide ajal - subkutaanne 2500 ME 1-2 tundi enne operatsiooni, seejärel samal annusel päevas hommikul 5-7 päeva.
Mitmete trombemboolia riskitegurite või ortopeediliste operatsioonide korral - 2500 ME subkutaanselt 1-2 tundi enne operatsiooni, seejärel sama annusega 12 tundi pärast operatsiooni, seejärel - 5000 ME subkutaanselt hommikul iga päev 5... 7 päeva.
Pikaajalise (rohkem kui 4 tunni) hemodialüüsi (hemofiltratsiooni) vere hüübimise vältimiseks - intravenoosselt, 30-40 RÜ / kg intravenoosselt, seejärel kiirusega 10-15 RÜ / (kg X h). Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel, kellel on suur verejooksu risk - intravenoosselt, annuses 5–10 RÜ / kg ja seejärel kiirusega 4–5 MEDkg h).
Üleannustamise korral kasutage vajadusel proamiinsulfaati (lähtudes sellest, et 1 mg protamiini neutraliseerib 100 RÜ fragmina).
Nadropariini (Fraksiparin) süstitakse kõhupiirkonna nahaalusesse koesse, süstimine on naha klapi pinnaga risti.
Freksipariini kasutamise meetod ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti korral ilma Q-ga on kirjeldatud 5. peatükis.
Trombemboolia ennetamiseks üldkirurgias - 0,3 ml 2-4 tundi enne operatsiooni, seejärel 0,3 ml 1 kord päevas 7 päeva jooksul.
Ortopeedias valitakse profülaktiline annus, võttes arvesse kehakaalu. Patsiente, kelle mass enne operatsiooniperioodi on alla 50 kg ja 3 päeva pärast operatsiooni, manustatakse iga päev 0,2 ml ja neljandal päeval - 0,3 ml päevas. 51–70 kg kaaluvad patsiendid preoperatiivsel perioodil ja 3 päeva pärast operatsiooni - 0,3 ml ja 4. päeval - 0,4 ml päevas. Kehakaaluga 71–95 kg, vastavalt 0,4 ml ja 4. päevast 0,6 ml päevas.
Tromboosi raviks manustatakse ravimit iga 12 tunni järel 10 päeva jooksul. Annus määratakse sõltuvalt patsiendi kehakaalust.
enta. Kehakaaluga 45 kg on see 0,4 ml; kuni 55 kg - 0,5 ml; kuni 70 kg - 0,6 ml; kuni 80 kg - 0,7 ml; kuni 90 kg - 0,8 ml; 100 kg-0,9 ml.
Üleannustamise korral kasutatakse vajaduse korral protamiinsulfaati (lähtudes sellest, et 0,6 ml protamiini neutraliseeritakse 0,1 ml fraxipariiniga).
Enoksapariini (Clexane) manustatakse subkutaanselt kõhu seina ees- või tagumisele küljele nimmepiirkonna tasandil. Süstimine toimub naha klapi suhtes risti, süstekohta ei saa hõõruda. Hemodialüüsi korral süstitakse ravim arteriaalsesse joont.
Suure ulatusega uuringutes, kus Clexan on koronaararterite haigusega, on Clexan osutunud väga efektiivseks ja ohutuks nii ägeda koronaarsündroomi ravis kui ka koronaarstentide tromboosi ennetamisel. Tsükaani kasutamine ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti puhul ilma Q-ga on toodud peatükis 5,
Venoosse tromboosi ärahoidmiseks mõõduka trombembooliaga patsientidel, 20 mg (0,2 ml) 1 kord päevas; suure riskiga - 40 mg (0,4 ml) 1 kord päevas.
Kirurgilise sekkumise korral patsientidel, kellel on mõõdukas trombemboolia risk - 20 mg 2 tundi enne operatsiooni, ja seejärel 20 mg üks kord päevas 7 päeva jooksul; kõrge riskiga (ortopeedia) - 40 mg 12 tundi enne operatsiooni ja seejärel 40 mg üks kord päevas 7-10 päeva jooksul.
Süvaveenitromboosi raviks, 1 mg / kg iga 12 tunni järel 10 päeva jooksul, samaaegselt manustades kaudseid antikoagulante.
Hemodialüüsi ajal välditakse hüübimist ekstrakorporaalses vereringesüsteemis hemodialüüsi alguses 1 mg / kg (4-tunnise protseduuriga) arteriaalsele joonele. Suure verejooksuohuga patsientidel vähendatakse annust 0,5 mg / kg-ni.
Ravimit ei tohi manustada intramuskulaarselt.
Üleannustamise korral võib kasutada protamiinsulfaati (lähtudes sellest, et 1 mg protamiini neutraliseerib 1 mg Clexane'i).
Sulodexid (vesel du f) on glükosaminoglükaan, mis koosneb heparino-joodist (umbes 80%) ja dermataatsest fraktsioonist. Madala molekulmassiga (hepariinitaolise) fraktsiooni tõttu inhibeerib sulodeksiid faktor Xa ja vähemal määral Pa, s.t.
on pigem antitrombootiline kui antikoagulantne toime; dermataani fraktsiooni tõttu - omab veresoonte läbilaskvust normaliseerivat toimet.
Duo f du f - veresoonte seina seisundi normaliseerimine. See on tingitud ravimi kõrgest tropismist endoteelile (kaalu kontsentratsioon duettis f endoteelis 20-30 korda kõrgem kui teistes kudedes) ja endoteel-glükosaminoglükaanide füsioloogiline roll.
Määrake esimese 10-20 päeva jooksul duelli ff 600 LU-le (lipoproteiini lipaasi vabanemise aktiivsusühikud, Lip-Semicheski üksused) üks kord päevas intramuskulaarselt ja seejärel 250 LU 2 korda päevas kapslites, kus korduvad kursused on 30–40 päeva või pidevalt 6-12 kuud.
Ravimi suukaudse vormi olemasolu on eriti oluline juhtudel, kui on oluline pakkuda pikaajalist antitrombootilist ravi. Müokardi infarkti sekundaarse ennetamise duo f määramisel saadud tulemused on väga julgustavad (6. peatükk).