Klassifikatsioon, kaudsete antikoagulantide toimemehhanism

Kaudsed antikoagulandid (suukaudsed antikoagulandid) K-vitamiini antagonistid (viimane nimetus on aktsepteeritud inglise keele kirjanduses ja seda kasutatakse üha enam vene keele kirjanduses)

Keemilise struktuuri kohaselt on kaudsed antikoagulandid jagatud kolme põhirühma:

? monokumariinid - varfariin, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Vabadused - fenüül, dipaksiin, omefin. Kolmas ravimirühm on kogu maailmas kasutuskõlbmatuse, mürgisuse ja mitmete tõsiste kõrvaltoimete tõttu kasutamata.

Sõltuvalt hüpokoagulatsiooniefekti alguse kiirusest jagatakse AED-i toime kestus järgmiselt:

Ja - väga kumulatiivselt koos pika toimeajaga (syncumar, dikoumariin),

B - keskmised kumulatiivsed omadused (neodikumariin); Kiirus (10-12 tundi pärast vastuvõtu algust) lühikese (umbes kahe päeva) efektiga. Viimased hõlmavad varfariini - varase hüpokoagulatsiooniga (võrreldes teiste kumariinidega) ja negatiivsete ilmingute kiiret kõrvaldamist annuse vähenemise või täieliku kõrvaldamise tõttu [5,6].

Kumariinide antikoagulantse toime mehhanism, samuti indandioni derivaadid on hästi uuritud. See seisneb kaudsete antikoagulantide konkureerivas antagonismis K1-vitamiiniga.

On teada, et maksas on sünteesitud palju vere hüübimissüsteemi tegureid ning enamikul juhtudel toimub nende biosüntees ilma rasvlahustuva K-vitamiini osalemiseta. Ainult nelja koagulatsiooniteguri (protrombiin, faktorid VII, IX ja X) süntees, samuti kaks antikoagulantvalku (valk C ja S). K-vitamiin on nende kuue koagulatsioonifaktori või antikoagulatsiooni karboksüülimisreaktsioonis võtmetegur, mille tulemusena nad muudetakse aktiivseteks valkudeks.

On kindlaks tehtud, et maksas on K-vitamiin vähemalt kolmel erineval kujul. K-vitamiin (kinoon) ei oma iseenesest bioloogilist aktiivsust. See muutub aktiivseks alles pärast hüdrokinooni vormi taastumist, mis esineb maksa mikrosoomides kinoonreduktaasi toimel. K-vitamiinist sõltuvate valkude karboksüülimise protsessis muundatakse K-vitamiini hüdrokinoon vitamiin K-epoksiidiks, mis taas konverteeritakse epoksiidreduktaasi toimel K-vitamiini kinooniks. Seega K-vitamiini kolm tuntud vormi muutuvad pidevalt üksteiseks, moodustades K-vitamiini tsükli.

Kaudsed antikoagulandid mõjutavad K-vitamiini tsükli toimimist, inhibeerides K-vitamiini epoksiidi reduktaasi ja võimalusel kinoonreduktaasi aktiivsust. Samal ajal ei esine K-vitamiini aktiivse vormi moodustumist ja selle tulemusena väheneb kõigi nelja K-vitamiini sõltuva hüübimisfaktori süntees [2,5].

K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite plasmakontsentratsioonide vähenemine pärast antikoagulantravi algust sõltub nende T 1/2-st, mis protrombiini (st II teguri) puhul on tegurite IX ja X puhul vahemikus 80 kuni 120 h. 20-30 h ja VII faktori puhul 3-7 tundi.

Pärast varjatud perioodi, mis on erinev iga kaudse antikoagulandi puhul, hakkab protrombiiniaeg, mida tavaliselt kasutatakse antikoagulantravi jälgimiseks, suurenema. See suurenemine tuleneb peamiselt VII faktori kontsentratsiooni vähenemisest, millel on madalaim T 1/2, teiste K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite kontsentratsioon vereplasmas väheneb aeglasemalt, kuna nende T 1/2 on pikem. 3-7 päeva pärast jõuab kõigi nelja K-vitamiini sõltuva hüübimisfaktori kontsentratsiooni vähenemine peaaegu samale tasemele, mis on oluline tromboosi (kõhuli) tõhusaks antikoagulantraviks.

Üldiselt võib kaudsete antikoagulantide toimemehhanismi näidata joonisel fig.

Joonis 1. Antikoagulantide toimemehhanism

IDA kasutamine on näidustatud, kui see on vajalik pikaajaliseks ja pidevaks antikoagulantraviks või profülaktikaks erinevate lokaliseerumiste korral, eriti kõrge ileofemoraalse tromboosi ja vaagna venoosse tromboosi korral, mis määravad suure riski.

Andide pidev pikaajaline kasutamine on näidustatud paroksüsmaalseks või püsivaks kodade fibrillatsiooniks (eriti aterosklerootiliseks geneesiks) ja intraateriaalsete trombide korral, mis on kõrge riskitegur ajurabanduse tekkeks.

AED pikaajaline kasutamine on näidustatud südameklappide proteesidele, kui trombemboolsete tüsistuste tõenäosus on väga suur, eriti esimestel aastatel pärast proteesimist. Eluaegne antitrombootiline ravi on näidustatud mitmete pärilike või omandatud trombofiiliate puhul: antitrombiin III puudulikkus, antifosfolipiidide sündroom.

AND laienenud ja hüpertroofiliste kardiopaatiate ravis on näidatud kombinatsiooni kardio-selektiivsete b-blokaatoritega, kuna paralleelselt südamepuudulikkuse progresseerumisega tekib suur risk intrakardiaalse trombi tekkeks ja selle tulemusena erinevate siseorganite isheemiliste insultide tekkeks. Sarnast pikaajalist (vähemalt 3 kuud) ANDE kasutamist näidatakse pärast hepariinide kasutamist ortopeedilistel patsientidel pärast jäsemete liigeseid, luumurdude (eriti alumiste jäsemete) ja immobiliseeritud patsientide ravis ennetamiseks [1.8].

Kaudsed antikoagulandid: näidustused ja vastunäidustused. Ülevaade fondidest

Antikoagulandid on ravimid, mis takistavad verehüüvete teket veresoontes. Sellesse rühma kuuluvad kaks ravimirühma: otsesed ja kaudsed antikoagulandid. Oleme juba varem rääkinud otsestest antikoagulantidest. Samas artiklis kirjeldasime lühidalt vere hüübimissüsteemi normaalse toimimise põhimõtet. Et paremini mõista kaudsete antikoagulantide toimemehhanisme, soovitame tungivalt, et lugeja tutvuks seal kättesaadava teabega, mis toimub tavapärasel viisil - seda teades, on lihtsam teada saada, millised koagulatsioonifaasid mõjutavad allpool kirjeldatud preparaate ja mis on nende mõju.

Kaudsete antikoagulantide toimemehhanism

Selle rühma ravimid on efektiivsed ainult otsese sisseviimisega kehasse. Nende segamisel verega laboris ei mõjuta nad hüübimist. Nad ei mõjuta otseselt verehüüvet, vaid mõjutavad koagulatsioonisüsteemi maksa kaudu, põhjustades mitmeid biokeemilisi reaktsioone, mille tulemuseks on seisund, mis on sarnane hüpovitaminoosiga K. Selle tulemusena väheneb plasma koagulatsioonitegurite aktiivsus, trombiin moodustub aeglasemalt ja seetõttu aeglasemalt, seega aeglasemalt. trombi

Kaudsete antikoagulantide farmakokineetika ja farmakodünaamika

Hästi ja üsna kiiresti imenduvad need ravimid seedetraktis. Verevoolu kaudu jõuavad nad erinevatesse organitesse, peamiselt maksa, kus nad oma toimeid teevad.
Selle klassi erinevate ravimite algus, toime kestus ja poolväärtusaeg varieeruvad.

Eriti kehast eritub uriiniga. Mõned klassi värvi uriini liikmed roosad.

Ravimite antikoagulantide toime selles rühmas avaldub koagulatsioonitegurite vähenenud sünteesil, mis vähendab järk-järgult selle protsessi kiirust. Lisaks antikoagulantidele vähendavad need ravimid bronhide ja soolte lihaste toonust, suurendavad veresoonte seina läbilaskvust, vähendavad lipiidide sisaldust veres, inhibeerivad antigeeni reaktsiooni antikehaga, stimuleerivad kusihappe eritumist.

Näidustused ja vastunäidustused

Kaudseid antikoagulante kasutatakse tromboosi ja trombemboolia ennetamiseks ja raviks järgmistel tingimustel:

• pärast südame ja veresoonte kirurgilist sekkumist;
• müokardiinfarktiga;
• TELA - pulmonaalse trombembooliaga;
• kodade virvendus;
• vasaku vatsakese aneurüsmiga;
• alumiste jäsemete pindmiste veenide tromboflebiitiga;
• trombangiitidega obliterans;
• hävitava endarteriitiga.

Antud grupi ravimite kasutamise vastunäidustused on järgmised:

• hemorraagiline diatees;
• hemorraagiline insult;
• muud vere hüübimisega seotud haigused;
• suurenenud veresoonte läbilaskvus;
• pahaloomulised kasvajad;
• maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand;
• rasked neerude ja maksa rikkumised;
• perikardiit;
• müokardiinfarkt, millega kaasneb kõrge vererõhk;
• rasedusperiood;
• neid ravimeid ei tohi võtta menstruatsiooni ajal (2 päeva enne planeeritud algust, nende ravimid tühistatakse) ja varases sünnitusjärgses perioodis;
• ettevaatusega, mis on ette nähtud eakate ja eakate patsientide jaoks.

Kaudsete antikoagulantide toime ja kasutamise tunnused

Erinevalt otsestest antikoagulantidest ei ilmne selle rühma ravimite mõju kohe, kuid kuna toimeaine koguneb elunditesse ja kudedesse, st aeglaselt. Vastupidi, nad tegutsevad kauem. Selle klassi erinevate ravimite kiirus, toime tugevus ja akumuleerumise aste (akumuleerumine) varieeruvad.

Neid kasutatakse ainult suu kaudu või suu kaudu. Intramuskulaarselt, intravenoosselt või subkutaanselt ei saa kasutada.

Lõpetage ravi kaudsete antikoagulantidega kohe, kuid järk-järgult, vähendades aeglaselt annust ja suurendades aega ravimi võtmise vahel (kuni 1 kord päevas või isegi igal teisel päeval). Ravimi järsk katkestamine võib põhjustada protrombiini veretaseme järsku suurenemist, mis põhjustab tromboosi.

Selle rühma ravimite üleannustamise või nende pikaajalise kasutamise korral võivad need põhjustada verejooksu ja sellega seostatakse mitte ainult vere hüübimise vähenemist, vaid ka kapillaarseina läbilaskvuse suurenemist. Harva tekivad selles olukorras suu ja ninavähi veritsus, seedetrakti verejooks, lihaste verejooks ja liigeseõõnsus ning veri uriinis, mikro- või hematuurias.

Eespool kirjeldatud komplikatsioonide tekke vältimiseks on vaja kaudse antikoagulandiga ravi ajal jälgida patsiendi seisundit ja laboratoorsete vere hüübimisparameetrite esinemist. Iga 2-3 päeva tagant ja mõnel juhul sagedamini tuleb määrata protrombiiniaeg ja uurida uriini punaste vereliblede esinemist selles (hematuuria, st veri uriinis on üks esimesi märke ravimi üleannustamisest). Täiendava kontrolli saavutamiseks tuleb lisaks protrombiini sisaldusele veres määrata ka teisi näitajaid: hepariini taluvus, rekalfitseerimise aeg, protrombiini indeks, plasma fibrinogeen, protrombiinisisaldus 2-etapilise meetodi abil.

Seda ei tohiks määrata samaaegselt nende ravimitega salitsülaatide rühmaga (eriti atsetüülsalitsüülhappega), sest need aitavad kaasa vaba antikoagulandi kontsentratsiooni suurenemisele veres.

Kaudsete antikoagulantide rühma ravimid on tegelikult vähe. Need on neodikumariin, atsenokumarool, varfariin ja fenündioon.
Mõelge igaüks neist üksikasjalikumalt.

Neodicoumariin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Allaneelamisel imendub suhteliselt kiiresti, poolväärtusaeg on 2,5 tundi, eritub uriiniga mitte algsel kujul, vaid metaboolsete ravimite kujul.

Ravimi oodatav toime hakkab ilmnema 2-3 tunni jooksul pärast selle manustamist, saavutab maksimaalse 12-30 tunni jooksul ja kestab veel kaks päeva pärast ravimi katkestamist.

Seda kasutatakse eraldi või lisaks hepariinravile.

Vormide vabastamine - pillid.

Annustamine vastavalt skeemile, maksimaalne päevane annus - 0,9 g. Annus valitakse sõltuvalt protrombiini aja näitajatest.

Acenokumarool (Syncumar)

Suu kaudu manustamisel imendub hästi. Sellel on kumulatiivne toime (see tähendab, et see toimib siis, kui see kogub kudedes piisava koguse). Maksimaalne toime on täheldatud 24-48 tundi pärast ravi alustamist selle ravimiga. Pärast kaotamist määratakse selle normaalne protrombiini tase 48-96 tunni pärast.

Vormide vabastamine - pillid.

Võtke sees. Esimesel päeval on soovitatav annus 8–16 mg, lisaks sõltub ravimi annus protrombiini väärtustest. Üldjuhul on säilitusannus - 1-6 mg päevas.
Patsiendi võimalik suurenenud tundlikkus selle ravimi suhtes. Allergiliste reaktsioonide ilmnemisel tuleb see tühistada.

Fenindioon (feniliin)

Vere hüübimise vähenemine täheldatakse pärast 8-10 tundi pärast ravimi võtmist, jõuab maksimaalselt umbes ühe päeva jooksul. Sellel on tugev kumulatiivne mõju.

Vormide vabastamine - pillid.

Algannus on kahe esimese päeva jooksul, 0,03-0,05 g kolm korda päevas. Ravimi edasised annused valitakse individuaalselt sõltuvalt vere parameetritest: protrombiini indeks ei tohiks olla väiksem kui 40-50%. Maksimaalne ühekordne annus - 0,05 g päevas - 200 mg.

Fenüülravi korral on võimalik nahka värvida ja muuta uriini värvi. Kui need sümptomid ilmnevad, asendage fenündioon teise antikoagulandiga.

Varfariin (varfariin)

Seedetraktis imendub täielikult. Poolväärtusaeg on 40 tundi. Antikoagulantne toime algab 3-5 päeva pärast ravi algust ja kestab 3-5 päeva pärast ravimi katkestamist.

Saadaval tablettides.
Alustage ravi 10 mg-ga üks kord päevas, 2 päeva pärast vähendatakse annust 1,5-2 korda - kuni 5-7,5 mg päevas. Ravi viiakse läbi INR-i vere kontrolli all (rahvusvaheline normaliseeritud suhe). Teatud kliinilistes olukordades, näiteks kirurgilise ravi ettevalmistamisel, on ravimi soovitatavad annused erinevad ja määratakse individuaalselt.

Parandage varfariini aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite antikoagulantide toimet: hepariin, dipüridamool, simvastatiin. Kolestüramiini, K-vitamiini, laksatiivide, paratsetamooli nõrgenemise mõju suurtes annustes.

Kaudsed antikoagulandid on väga tõsised ravimid, mis võivad ebaprofessionaalselt võetuna põhjustada mitmeid tõsiseid, isegi eluohtlikke komplikatsioone. Ülaltoodud teave on esitatud ainult teavitamise eesmärgil. Mitte mingil juhul ei tohi neid ravimeid endale ega oma lähedastele ette kirjutada: saate ainult määrata, kas neid vajate, ja ka ainult arst saab valida efektiivse ja ohutu annuse!

Milline arst võtab ühendust

Tavaliselt määrab kardioloog, südame kirurg, fleboloog või vaskulaar kirurgilise toimega antitrombotsüütide vastane aine. Kui patsient võtab neid ravimeid pikaks ajaks (näiteks varfariini kodade virvenduse korral), siis terapeut saab jälgida nende toimet.

Kaudsed antikoagulandid

Selle rühma ravimeid nimetatakse sageli suukaudseteks antikoagulantideks (PA). Toimemehhanismi kohaselt on need K-vitamiini antagonistid, millel on võtmeroll paljude peamiste hüübimisfaktorite sünteesi lõppetapis.

Mitmete hüübimisfaktorite üleminek aktiivsele vormile toimub nende glutamiinhappe jääkide karboksüülimise tulemusena K-vitamiiniga. Karboksüülimise ajal oksüdeeritakse K-vitamiin epoksiidiks ja seejärel taastatakse epoksiidreduktaas aktiivseks vormiks. PA inhibeerib epoksiid-reduktaasi, takistades K-vitamiini taaskasutamist. Selle blokaadi tagajärjel häiritakse karboksüülimisprotsessi ja moodustatakse inaktiivsed K-vitamiinist sõltuvad koagulatsioonifaktorid (II, VII, IX, X, valgud C ja S).

Seega inhibeerivad PA-d II, VII, IX ja X koagulatsioonitegureid, põhjustades vere hüübimise aeglustumist ja selle aktiveerimise blokeerumist välise tee kaudu (faktor VII kaudu). Tuleb meeles pidada, et samaaegselt hüübimisfaktoritega pärsitakse ka looduslikke antikoagulante - valk C ja selle kofaktorvalk S, mis on väga oluline, sest rikub koagulatsiooni ja antikoagulatsioonisüsteemide tasakaalu.

Tulenevalt asjaolust, et varem sünteesitud aktiivsed hüübimisfaktorid jätkavad veres teatud aja jooksul vereringet, tekib PA aeglane toime 24-48-tunnise viivitusega.

PA peamine kontrollimeetod on protrombiiniaeg (PT), mis peegeldab plasma koagulatsioonifaktorite tööd välismehhanismi poolt aktiveerituna. Alates sellest ajast PV väärtus sõltub laboris kasutatavast tromboplastiinist, seega on täpsem hindamine tavaline arvutada protrombiini indeks (PI): uuritava plasma normaalse plasma PV suhe protsendina väljendatuna. Rahvusvahelist normaliseeritud suhet (INR) kasutatakse üha enam uuritava plasma PV ja normaalse plasma PV suhtes, mis on tõusnud tasemeni, mis on võrdne "rahvusvahelise tundlikkuse indeksiga", mis saadakse laboris kasutatava laboratoorsete tromboplastiinide võrdlemisel WHO registreeritud referentsstandardiga.

Seega avaldub PA toime PW pikenemisega, PI vähenemisega ja INR suurenemisega.

Monokumariin

Varfariin (Coumadin)

Toimingu algus 12-48 tunni pärast, maksimaalne efekt 3-5 päeva, toime kestus kuni 5 päeva.

Näidustused: tromboosi ja trombemboolia ennetamine; korduv müokardiinfarkt; äge veenitromboos ja pulmonaalne trombemboolia (koos hepariiniga); postoperatiivne tromboos; ettevalmistamine kardioversiooni jaoks kodade fibrillatsiooni-libisemise kohta; tromboosi kirurgiline või trombolüütiline ravi (lisaks); proteesilised südameklapid ja veresooned (kaasa arvatud kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega); krooniline kodade virvendus; müokardiinfarkti sekundaarne ennetamine; perifeersete arterite tromboos.

Vastunäidustused: äge verejooks; raske maksa- ja neerufunktsioon; raske kontrollimatu hüpertensioon; rasedus ja imetamine.

Kasutamine: Päevane annus suukaudselt korraga samal kellaajal. Vf algannus on tavaliselt 2,5-5 mg (1-2 tabletti 2,5 mg). Täiendav doseerimisrežiim kehtestatakse individuaalselt, sõltuvalt rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) tasemest. Ägeda tromboosi korral kombineeritakse Vf hepariiniga, mis tühistatakse alles pärast Vf antikoagulandi toime algust (3-5 päeva jooksul).

Sissepääsu omadused operatsioonide ajal

Varfariini kasutavatel patsientidel suurendab äkilise vastuvõtmise lõpetamine trombemboolia riski. Teisest küljest suureneb postoperatiivse verejooksu oht suurenemise jätkamisel. Seetõttu katkestatakse varfariin umbes 4 päeva enne operatsiooni, nii et INR väheneb tasemele 1,5 ja alla selle. Varfariini asendamiseks kasutatakse regulaarselt hepariini intravenoosset infusiooni, jätkates kuni tund enne operatsiooni; kiirust hoitakse vastavalt ACPV andmetele (aktiveeritud osaline protrombiiniaeg) vahemikus 1,5–2,5. Kui pärast operatsiooni on vajalik täielik antikoagulatsioon, siis alustatakse hepariini infusiooni 12 tundi pärast selle (operatsiooni) lõpetamist, kontrollides ACPV iga 4-tunnise tunni järel. Varfariini vastuvõtt algab siis, kui patsient saab suukaudseid preparaate vastu võtta. Intravenoosse hepariini alternatiiviks on väikese molekulmassiga hepariini subkutaanne manustamine. Siiski tuleb meeles pidada, et sellise hepariini toime kestus on tavalisest kõrgem.

Patsiendid, kes on võtnud varfariini vähemalt 3 kuud, ei pea tavaliselt enne operatsiooni manustama hepariini, kuid peavad selle saama pärast operatsiooni, kuni varfariini manustamine ja toime algab.

Kodus kirurgilises praktikas võib varfariini määrata patsientidele, kes vajavad pikaajalist profülaktikat ainult vastavalt järgmisele skeemile: ravimi manustamine annuses 2,5-5 mg algab 3-5 päeva pärast operatsiooni hepariinraviga. Saavutada soovitud efekt (st INRi määramisel sagedusega 1 kord päevas, saadakse 2 järjestikust tulemust vahemikus 2,0–3,0), siis hepariini annus väheneb ja 1–2 päeva jooksul tühistatakse. Lisaks määratakse varfariini annused individuaalselt, kontrollides INR-i igal nädalal esimesel nädalal, siis kui hüpokoagulatsiooni tase on stabiilne, väheneb kontrollisuhe järk-järgult.

Jälgimisravi viiakse läbi vastavalt INR tasemele. See parameeter määratakse algselt ja seejärel iga päev esimestel ravipäevadel või vähemalt 1 kord 2-3 päeva jooksul aeglasema doosivaliku abil. Kui kaks korduvat uuringut saavutatakse sihtravi INR tase, võetakse iganädalased järgnevad vereproovid. Kui INR jääb kuu jooksul stabiilseks, viiakse INR-i kontrollkatsed läbi iga 4-8 nädala järel.

Enne kardioversiooni läbiviimist on ette nähtud varfariinravi (harvem aspiriin). Selleks, et tagada vere hüübimisastme vastuvõetavus, tehakse protrombiinindeksi (PTI) või rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) määramiseks vereanalüüs.

Kõrvaltoimed ja tüsistused: verejooks (0,9-2,7%), suurenenud verejooks, verejooks, harva kõhulahtisus, suurenenud transaminaaside tase, vaskuliit, ekseem, naha nekroos, alopeetsia, väga harva, sinine varba sündroom.

Dükumariinid

Lugupidamisega

Toimingu algus 12-24 tunni pärast, maksimaalne efekt 2-3 päeva, toime kestus kuni 4 päeva.

Näidustused, vastunäidustused, kõrvaltoimed ja tüsistused: vt Vf.

Kasutamine: algannused 4-8 mg. Säilitusannused määratakse INR sihttaseme alusel.

Vabadused

Feniliin (atromboon, fenindioon, emandion, trombosool, trombofeen)

Toimingu algus 8-10 tunni pärast, tipptugevus 24–30 tunni pärast, toime kestus kuni 3-4 päeva.

Näidustused, vastunäidustused, kõrvaltoimed ja tüsistused: vt Vf.

Kasutamine: algannused 30-60 mg. Säilitusannused määratakse INR sihttaseme alusel.

Trombolüütiline

Ravimid stimuleerivad endogeenset fibrinolüüsi - loomulikku mehhanismi tekkinud verehüüvete hävitamiseks.

Vere fibrinolüütiline süsteem koosneb plasminogeenist ja sellega seotud ensüümidest, selle ülesanne on eemaldada liigsed fibriinhüübed, et taastada veresoone avatus.

Plasminogeen on glükoproteiin, mis sünteesitakse maksas ja tsirkuleerib pidevalt plasmas, on võimeline seonduma verehüübe fibriiniga. Pärast ensümaatilist konversiooni (aktiveerimine) moodustub plasmiin inaktiivsest plasminogeenist - seriinproteaasist, mis lõhustab fibriini, fibrinogeeni, samuti V ja VIII, XII vere hüübimistegureid, vähendab trombotsüütide adhesiooni ja põhjustab nende lagunemise.

Peamine ja spetsiifiline plasminogeeni aktivaator on kudede plasminogeeni aktivaator (TAP), mis on toodetud endoteelirakkude poolt. TAP-i toimemehhanismi võib jagada kolme etappi: a) TAP seondub fibminis asuva plasminogeeniga, moodustades kolmekordse kompleksi; b) TAP soodustab plasminogeeni tungimist fibriini, muutes plasminogeeni plasmiiniks; c) saadud plasmiin lõhustab fibriini ja seega hävitab trombi.

Mõned endogeensed (urokinaasi tüübi plasmogeeni, faktori XII, kallikreiini, kiniinide) ja eksogeensete faktorite (bakteriaalne streptokinaas ja stafülokinaas) endogeenne (urokinaasi või koe aktivaator) on samuti võimelised aktiveerima plasminogeeni.

Kaasaegsed fibrinolüütilised (trombolüütilised) ained põhinevad plasmiini moodustumise stimuleerimisel endogeensest plasminogeenist, mitte plasmiini manustamisest väljastpoolt.

Klassifikatsioon

Trombolüütikumide hulka kuuluvad plasminogeeni aktivaatorid:

- bakteriaalsed preparaadid (streptokinaas, anistreplaza, stafülokinaas), t

- plasminogeeni aktivaatorkoe preparaadid (kaasa arvatud rekombinantne ja mutantne TAP), t

- urokinaas ja selle analoogid jne.

Trombolüütiliste ravimite (streptokinaas, urokinaas) esimesel põlvkonnal ei ole fibriini-spetsiifilisust, s.t. aktiveerib nii fibriiniga seotud kui ka vabalt tsirkuleeriva plasminogeeni. See viib olulise süsteemse fibrinolüüsi, fibrinogeeni ja antiplasmiini kadumiseni, mis suurendab verejooksu riski.

Trombolüütiliste ainete teise põlvkonna (TAP preparaadid, prourokinaasi preparaadid, anistreplaza, stafülokinaas) iseloomustab fibriiniga seotud plasminogeeni kõrge spetsiifilisus, kuigi see põhjustab mõõdukat süsteemse fibrinolüüsi, millega kaasneb suurenenud risk koljusisene verejooks.

Kolmanda põlvkonna ravimid (TAP-reteplaasi, teneteplaza, monteplaasi, lanoteplaza, TAP-i või urokinaasi aktiivseid fragmente sisaldavad kimäärsed molekulid) koos toimeaine suure selektiivsusega omavad erinevaid lisahüvesid, paljud neist ravimitest on veel kliinilistes uuringutes.

Kõige enam uuritud ja kasutatud trombolüütikumid on streptokinaas ja alteplaas (TAP-preparaat).

Trombolüütikumide kasutamise üldpõhimõtted

1. Trombolüütilisi ravimeid tuleb rakendada esimesel tromboosi sümptomite ilmnemisel võimalikult vara. Kõige paremad trombolüüsi tulemused koos ACS-ga ST-tõusuga on täheldatud esimese 1-4 tunni jooksul alates kliiniliste sümptomite ilmnemisest, mistõttu alustatakse trombolüüsi, oodamata müokardi nekroosimarkerite uuringute tulemusi, eriti kuna MI esimestel tundidel võib tulemus olla negatiivne. Aeg, mis kulub patsiendilt trombolüütilise manustamise alustamisele, ei tohi ületada 30 minutit.

2. Trombolüütikute määramise põhinäitajad: ST, kellel on ST tõus, massiline pulmonaalne trombemboolia, tromboos ja perifeersete arterite trombemboolia, südame kunstventiilide tromboos, vaskulaarsed šuntsid ja kateetrid;

3. Trombolüütilise toime raskus sõltub manustatava ravimi annusest, kui annus on ebapiisav, inaktiveeritakse ravim antiplasmiini poolt, kui see on ülemäärane, võib see põhjustada märgatavat süsteemset fibrinolüüsi ohtliku verejooksuga;

4. Ravimi poolt indutseeritud fibrinolüüsiga kaasneb vere trombogeensuse reaktiivne kasv (peamiselt trombotsüütide aktiveerimise tõttu), mistõttu on ACS-i reoklusiooni vältimiseks (15-20% patsientidest) vaja määrata antitrombootilised ravimid (aspiriin) ja antitrombiinid (hepariinid w / w) kuni mitu päeva;

5. 10-40% arteriaalse tromboosiga patsientidest võivad trombolüütilised ravimid olla ebaefektiivsed. Trombolüüsi ebatõhususe põhjused ACS-iga on järgmised: nontrombootiline arterite oklusioon (naastude verejooks, dissektsioon, koe tükeldamine pärast PCI-d, kokaiinimürgistuse raske spasm), halb juurdepääs trombolüütilistele ravimitele (kardiogeense šoki või südame vähi põhjustatud perfusiooni häired ja õhuke krae või lisavarustus)

6. Trombolüütilise ravi peamine tüsistus on verejooks, sh. intrakraniaalne verejooks. Allergilised reaktsioonid on iseloomulikud ka streptokinaasile ja anistreplaasile (APSAC) ning harva anafülaktiline šokk. Vajadusel on re-fibrinolüüs ajavahemikul 5 päeva kuni 12-24 kuud pärast streptokinaasi või APSACi varasemat kasutamist, resistentsuse ja anafülaksia vältimiseks kasutada teisi trombolüütikume, mis on tingitud võimalikest streptokokkivastaste antikehade tootmisest;

7. Kuna kõik trombolüütikumid on proteiinravimid, manustatakse neid intravenoosselt (harvem intrakoorne) ilma teiste ravimitega segamata. Lühikese poolväärtusaja tõttu on selle toime saavutamiseks vajalik ravimi suhteliselt pikk või korduv intravenoosne infusioon. Erandiks on pikema poolväärtusajaga ravimid (anistreplaz, reteplaas, tenekteplaz), mida saab sisestada boolusesse üks kord, mis on mugav haigla staadiumis;

8. nõuab patsiendi pidevat jälgimist vähemalt kolmeks ja paremaks - 24 tundi pärast trombolüüsi algust, et hinnata selle efektiivsust ja komplikatsioonide õigeaegset äratundmist.

Näidustused trombolüütikute määramiseks ACS-is

Peamine näidustus on MI koos ST segmendi tõusuga esimese 12 tunni jooksul alates kliiniliste sümptomite ilmnemisest.

Trombolüütikute määramise vastunäidustused

Absoluutne: igasuguse intrakraniaalne verejooks; intrakraniaalne pahaloomuline kasvaja (primaarne või metastaatiline); isheemiline insult 3 kuud; aordi dissektsiooni kahtlus; aktiivne verejooks; märkimisväärne suletud peaga vigastus või näo trauma kolme eelneva kuu jooksul.

Suhteline (arvestades võimalikke eeliseid ja riske): pikaajaline raske halvasti kontrollitud arteriaalne hüpertensioon (AH) ajaloos; isheemiline insult on esinenud rohkem kui 3 kuud tagasi, dementsus; traumaatiline või pikaajaline (> 10 minutit) kardiopulmonaalne elustamine, trauma või suur operatsioon, sealhulgas võrkkesta laserteraapia

2. Antikoagulandid. Hepariini ja kaudsete antikoagulantide toimemehhanism. Rakendus. Tüsistused. Otsese ja kaudse toimega antikoagulantide antagonistid.

Antikoagulandid on otsesed toimingud:

heparinoidid - traxipariin, enoksipariin

kompleksoonpreparaadid (siduvad Ca) - Trilon-B (EDTA) ja tsitraat-Na

antikoagulantide kaudne toime:

kumariini derivaadid - neodikumariin, syncumar, varfariin, fepromaroon

indandioonderivaadid - fenüül

aspiriin (väikestes annustes)

Hepariini toimemehhanism:

Hepariin on happeline mukopolüsahhariid, mis sisaldab suurt kogust väävelhappe jääke negatiivse laenguga. Mõjutab positiivselt laetud vere hüübimistegureid.

Farmakoloogiline rühm: Otsetoimelised antikoagulandid.

Toimemehhanism: antitrombootiline toime, mis on seotud selle otsese toimega vere hüübimissüsteemile. 1) negatiivse laengu tõttu blokeerib see I etapi; 2) seondudes plasma antitrombiin III-ga ja muutes selle molekuli konformatsiooni, soodustab hepariin antitrombiin III kiirenemist kiirenenud aktiivsete veresuhkete tegurikeskuste suhtes => trombi moodustumise inhibeerimine - P-faasi rikkumine;

3) fibriin-III faasi moodustumise rikkumine; 4) suurendab fibrinolüüsi.

Toime: vähendab trombotsüütide agregatsiooni, suurendab vaskulaarset läbilaskvust, stimuleerib tagatud vereringet, omab spasmolüütilist toimet (adrenaliini antagonist), vähendab seerumi kolesterooli ja triglütseriide.

Kasutamine: ägeda müokardiinfarkti, peamiste veenide ja arterite tromboosi ja emboolia, aju veresoonte säilitamiseks, et säilitada verevoolu vereringe kunstlikes vereringeseadmetes ja hemodialüüsi seadmetes. Kõrvaltoimed: hemorraagiad, allergilised reaktsioonid, trombotsütopeenia, osteoporoos, alopeetsia, hüpoaldosteronism.

Vastunäidustatud hemorraagilise diateesiga, kus on suurenenud veresoonte läbilaskvus, verejooks, subakuutne bakteriaalne endokardiit, rasked maksa ja neerude rikkumised, äge ja xr. Leukeemia, aplastiline ja hüpoplastiline aneemia, venoosne gangreen.

Hepariini antagonist on protamiinsulfaat, ubiquin, tolluidine blue.

Kaudse toimega antikoagulantide antagonist: K-vitamiin (vikasool)

3. Patsienti, kellel oli kopsupõletik kehatemperatuuril 37,8 ° C, alustati antibiootikumravi käigus. Pärast 2-kordset süstimist paranes patsiendi seisund, kuid siis kuumenemine tõusis, kehatemperatuur saavutas 39 °. Arst ei tühistanud antibiootikumi, vaid määranud rikkaliku joogi, diureetikumi, C-vitamiini, prednisooni. Patsiendi seisund on paranenud. Millist antibiootilist patsienti saaks ravida (ainult üks vastus on õige)?

Bakteritsiidne toime

 bakterite massiline surm endotoksiinide (pürogeenide)  vabanemisega

ülemäärane joomine + diureetikum, mis sundis diureesi pürogeenide vabastamisega organismist

C-vitamiini - redoksprotsesside parandamine

- kohanemisvõime ja resistentsus nakkusele  on kortikosteroidide tootmise stimuleerimise tõttu antitoksiline toime

Membraani läbilaskvus põletikuvastane toime

prednisoonivastane toime:

 endogeense ja eksogeense aine hävitamisega seotud maksaensüümide aktiivsus

Bakterite rakuseina sünteesi rikkumine:

Kaudse antikoagulandi toimemehhanism ja omadused

Antikoagulandid - ravimid, mis takistavad verehüüvete teket - verehüübed vereringes. See ravimirühm näeb ette kaks raviainete alarühma: otsene ja kaudne tegevus. Käesolevas artiklis räägime kaudsetest antikoagulantidest.

Toimemehhanism

Ravimid on efektiivsed alles pärast otsest patsiendile sissetoomist. Kui laboris segatakse verega, ei muutu hüübimisprotsess üldse, mistõttu neil ei ole mingit mõju vere hüübimisele. Toimemehhanism ei ole otsene mõju verehüüvele, kuid organismis toimuvate protsesside tulemusel mõjutab see koagulatsioonisüsteemi maksa süsteemi kaudu (maksakude), provotseerides mõningaid biokeemilisi protsesse, mille taustal tekib seisund, mis sarnaneb K-vitamiini puudumisega kehas. Selle tulemusena väheneb hüübimisfaktorite aktiivsus plasmas, trombiin sünteesitakse palju aeglasemalt ja sellest tulenevalt on hüübimisvaba trombi moodustumine hilja.

Farmakokineetiline ja farmakodünaamiline mehhanism

Kõik need kaudsed antikoagulandid imenduvad seedetraktis hästi. Vereringega jõuavad erinevad siseorganid, peamiselt maks ja see on kogu toimemehhanism.

Erineva klassi alguskuupäev, tulemuse kestus ja erinevate vahendite poolväärtusaeg on erinevad. Saadud kehast peamiselt neerusüsteemi kaudu uriiniga. Mõned tooted võivad värvida uriini roosakas värvitoonis.

Ravimite antikoagulantide toimel on võime pärssida hemotsagulatsioonifaktorite teket, see ja järkjärguline muster vähendavad vastava protsessi kiirust. Lisaks vähendavad nad bronhide ja soolte lihaskomponendi tooni, suurendavad veresoonte läbilaskvust, vähendavad lipiidide taset veres, pärsivad antigeeni / antikeha kompleksi moodustumist, aktiveerivad kusihappe eliminatsiooni organismist.

Näidustused ja vastunäidustused

Krooniliste verehüüvete ja trombemboolia tekke ennetamiseks ja raviks on ette nähtud kaudsed antikoagulandid järgmistes olukordades:

• pärast vaso ja südameoperatsiooni;
• kardioinfarkt;
• TELA;
• Kodade tüübi arütmiad;
• vasaku vatsakese aneurüsm;
• jalgade pindmiste veenilaevade tromboflebiit;
• tromboangiitid obliterans ja endarteritis obliterans.

Vastunäidustuste loend peaks sisaldama järgmist:

• hemorraagiline diatees ja insult;
• muud patoloogilised protsessid, millega kaasneb madal vere hüübimine;
• suurenenud veresoonte läbilaskvus;
• pahaloomulised kasvaja moodustised;
• maohaavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand;
• raske neeru- ja maksesüsteemi häired;
• perikardiit;
• südameinfarkt, millega kaasneb suurenenud vererõhk;
• rasedus;
• menstruatsioon (48 tundi enne nende alustamist tuleb vastuvõtt tühistada);
• varajane sünnitusperiood;
• eakatele patsientidele ja vanadele inimestele (ettevaatusega ette nähtud).

Eriomadused

Nad erinevad otsestest antikoagulantidest, kuna tulemus ilmneb nendest ravimitest mõne aja pärast - kuna toimeaine koguneb kudedesse. Kestus on siiski palju pikem.

Erinevate vahendite kiirus, mõjujõud ja kumulatsiooni tase on erinev. Kasutatakse ainult suu kaudu. Parenteraalne ravimi manustamine on rangelt keelatud.

Soovitatav on ravi katkestada kohe, kuid aeglaselt, vähendades annust ja suurendades annuste vahelist ajavahemikku (kuni ühe annuseni päevas või iga 48 tunni järel). Järsk tühistamine võib põhjustada protrombiini järsu tõusu plasmas, mis põhjustab tromboosi.

Üleannustamine või liiga kaua võtmine võib põhjustada hemorraagiat ja need on seotud nii veres hüübimisvõime vähenemisega kui ka kapillaarseina läbilaskvuse suurenemisega. Harva on sellisel juhul tekkinud suuõõne ja nina-näärmeõõne, seedetrakti, lihaskiudude ja liigeseõõnde verejooks ning vere makro- või mikrohematuuria uriinis on võimalik. Nende komplikatsioonide tekke vältimiseks tuleb patsiendi seisundit ja hemokoagulatsiooni näitajaid hoolikalt jälgida ravi ajal. Iga 48-72 tunni järel ja mõnikord sagedamini soovitatakse jälgida protrombiini aega ja analüüsida punaste vereliblede esinemist uriinis (see on üks esimesi ravimi üleannustamise näitajaid). Täieliku vaatluse eesmärgil on lisaks protrombiini tasemele vaja hinnata ka teisi näitajaid: hepariini taluvus, recalcification aeg, protrombiini indeks, plasma fibrinogeen, protrombiini kontsentratsioon kaheastmelise meetodi abil. Salitsülaatide rühma ravimeid ei ole soovitatav kasutada paralleelselt, kuna viimane provotseerib vaba antikoagulandi taseme plasmas.

Selle rühma esindajad on neodikumariin, atsenokumarool, fenündioon ja varfariin.

1. Neodikumariin ja selle analoogid. Kiiret imendumist iseloomustav eliminatsiooni poolväärtusaeg elimineerub kehast uriiniga vahetusproduktidena. Tulemus tekib pärast 2-3 tundi pärast manustamist, maksimaalne veres - pärast 12-30 tundi ja kestab 48 tundi pärast vahendite väljavõtmist.
   Seda kasutatakse nii iseseisvalt kui ka kombinatsioonis hepariiniga.
2. Acenokumarool. Hea imendumine seedetraktis. Iseloomulik kumulatiivne tegevus. Maksimaalne tulemus on täheldatud 24-48 tunni möödumisel ravi algusest. Pärast ravi lõpetamist tuvastatakse protrombiini sisaldus 2-3 päeva hiljem.
3. Fenindioon (feniliin). Vere hüübimise vähenemist täheldatakse 8–10 tunni pärast, maksimaalselt - 24 tunni möödumisel.
4. Varfariin. Seedetraktis imendub täielikult. Poolväärtusaeg on 40 tundi, antikoagulantne toime ilmneb 72... 120 tunni pärast ja kestab 3-5 päeva. pärast ravi lõpetamist.

Kaudsed antikoagulandid: klassifikatsioon, toimemehhanism, farmakokineetika

Klassifikatsioon

• Indaan-1-3-dioonderivaadid [fenündioon (näiteks fenüül)];
• 4-hüdroksü-kumariini derivaadid (varfariin, atsenokumarool).

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

• K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite moodustumise vähenemine maksas: protrombiin (II), VII, IX ja X tegurid, mis põhjustab vere hüübimise võtmeensüümi trombiini taseme langust.
• Antikoagulandi süsteemi valkude moodustumise vähenemine: valk C ja valk S. Samal ajal väheneb loodusliku antikoagulandi valgu C tase kiiremini kui K-vitamiinist sõltuvate koagulatsioonifaktorite moodustumise vähenemine. See toime on eriti ilmne, kui ravi alguses kasutatakse rohkem antikoagulante (rohkem kui 10 mg varfariini või 8 mg atsenokumarooli) ja see võib põhjustada venoosse tromboosi teket. NACG annuse tiitrimine võimaldab teil neid komplikatsioone vältida.

Farmakokineetika

Tähelepanu!
Diagnoosi ja ravi määrab ainult arst, kellel on täiskohaga konsulteerimine.
Teaduslikud ja meditsiinilised uudised täiskasvanute ja laste haiguste ravi ja ennetamise kohta.
Väliskliinikud, haiglad ja kuurordid - eksam ja rehabilitatsioon välismaal.
Saidi materjalide kasutamisel on vajalik aktiivne link.

Farmakoloogiline rühm - Antikoagulandid

Alarühma ettevalmistused on välistatud. Luba

Kirjeldus

Antikoagulandid inhibeerivad tavaliselt fibriinkiudude välimust; nad takistavad verehüüvete teket, aitavad kaasa juba tekkinud verehüüvete kasvu lõpetamisele, suurendavad endogeensete fibrinolüütiliste ensüümide toimet verehüüvetele.

Antikoagulandid jagunevad kahte rühma: a) otsesed antikoagulandid - kiire toimega (naatrium hepariin, kaltsium supropariin, naatrium-enoksapariin jne), mis on efektiivsed in vitro ja in vivo; b) kaudsed antiakoagulandid (K-vitamiini antagonistid) - pikatoimelised (varfariin, fenindioon, atsenokumarool jne), toimivad ainult in vivo ja pärast varjatud perioodi.

Hepariini antikoagulantne toime on seotud otsese mõjuga vere hüübimissüsteemile paljude hemokoagulatsioonifaktoritega komplekside moodustumise tõttu ja avaldub I, II ja III koagulatsioonifaaside inhibeerimisel. Hepariin ise aktiveerub ainult antitrombiini III juuresolekul.

Kaudse toime antikoagulandid - oksükumariini derivaadid, indandioon, inhibeerivad konkureerivalt K-vitamiini reduktaasi, mis inhibeerib viimase aktivatsiooni kehas ja peatab K-vitamiinist sõltuvate plasma hemostaasi faktorite sünteesi - II, VII, IX, X.

Kaudsed antikoagulandid toimemehhanism

1. Võib oluliselt erineda patsientidel ja samas patsiendis.
2 Määrates kindlaks mõju INR-le, peegeldab peamiselt toimiva VII faktori (T_1/2 umbes 6 tundi).
3 Vastavalt mõjule INR-le.
4 Aeg, mille jooksul INR naaseb enne ravi täheldatud väärtustele.

Tegurid, mis määravad vastuse DNDS-i aktsepteerimisele:
1. geneetiline;
2. peamiste ja nendega seotud haiguste olemus;
3. koostoime teiste ravimitega;
4. dieedi omadused;
5. laboratoorsete kontrollimeetodite ebatäpsus (näiteks luupus-antikoagulandi juuresolekul);
6. meditsiiniliste soovituste mittetäitmine.

PND mõju vähendavad tegurid:
1. K-vitamiini suurenenud tarbimine koos toiduga (sealhulgas toidulisandite osana);
2. koostoimed (suurenenud seos sooles, tsütokroom P450 indutseerimine maksas, muud mehhanismid);
3. krooniline alkoholism (maksa kliirensi suurenemine);
4. geneetiline resistentsus;
5. vere hüübimisfaktorite ja K-vitamiini (hüpotüreoidism) katabolismi vähendamine.

PND toimimist tõhustavad tegurid:
1. K-vitamiini ebapiisav tarbimine toiduga (parenteraalne toitumine);
2. K-vitamiini ebapiisav imendumine soolestikus (malabsorptsiooni sündroom, sapiteede obstruktsioon);
3. ravimite koostoimed (CND metabolismi pärssimine, vitamiini K moodustumise pärssimine sooles, muud mehhanismid);
4. geneetilised omadused (propeptiid IX vere hüübimisteguri mutatsioon);
5. vere hüübimistegurite (maksahaigus) kahjustunud süntees;
6. hüübimisfaktorite ja K-vitamiini suurenenud katabolism (hüpermetaboolsed seisundid - palavik, hüpertüreoidism).
Varfariin annab kõige stabiilsema antikoagulandi toime ja on valitud ravim. Vähemal määral viitab see atsenokumaroolile. Fenindioon on väga mürgine, etüülbiskumatsetaadi antikoagulantne toime on ebastabiilne, seega ei tohiks neid DDNC-sid kasutada, kui see on võimalik.

Annustamisomadused
Fikseeritud annuse kasutamise mõju ettearvamatus, toime sõltuvus paljudest teguritest ja sellega seotud varieeruvus antikoagulatsiooni tasemel määravad kindlaks koaguloloogilise kontrolli vajaduse LNPC kasutamisel.
Efektiivsuse ja ohutuse jälgimise meetod on rahvusvaheline normaliseeritud suhtumine (INR). Sõltuvalt praktilistest näidetest kasutatakse tavaliselt kolme INR väärtuste vahemikku: 2,5-3,5 (keskmiselt 3), 2-3 (keskmiselt 2,5) ja mõnel juhul vähem kui 2. CNDD tõhusus ja ohutus sõltuvad otseselt INR-i terapeutiliste väärtuste säilitamisest. Verejooksu risk suureneb INR-i suurenemise korral ja INR-i puhul, mis on suurem kui 3, muutub eriti suureks. Kui INR on väiksem kui 2, väheneb AKDD efektiivsus märgatavalt. CCAI ilma INR-i kontrollita kasutatakse harva (varfariini mini-annused tsentraalsesse veeni asetatud kateetri tromboosi vältimiseks).
CNDC-d on võimelised kiiresti pärssima täisvere hüübimisfaktorite sünteesi maksas, kuid tänu pikendatud T t_1/2 ringleva protrombiini täielik antikoagulantne toime avaldub vähemalt 4 päeva. Lühikese T-ga antikoagulantvalgu C veretaseme kiire vähenemine_1/2, võivad põhjustada hüperkoagulatsiooni ja trombootilisi komplikatsioone esimese 36 tunni jooksul pärast DIC-i kasutamise algust. Sellise tüsistuse tegelik oht on olemas C-valgu puudulikkusega patsientidel. Seda saab vältida CNDS-i väikeste annuste kasutamisega ja samaaegse hepariini manustamisega. Siiski peetakse põhjendamatuks hepariini kasutamist CNDS-annuse valimise alguses patsientidel, kellel puudub teadaolev valgu C või mõne muu trombofiilia puudulikkus. AKND suured algannused ei kiirenda protrombiini taseme vähenemist, kuid täieliku antitrombootilise toime tekkimisel osutub hüpokoagulatsiooni tase sageli liigseks (INR> 3). Seetõttu ei ole soovitatav kasutada CNDI koormuse (šoki) annuseid.
DNDS-i doseerimise omadused:
1. Ravi alguses on soovitatav määrata ravimeid vahepealse säilitusannuse (varfariini puhul umbes 5 mg). INR≥2 on oodata 4-5 päeva jooksul. Vanematel, alatoitumuse, maksa- ja neeruhaigustega patsientidel on CNDD toimet suurendavate ravimite kasutamine, suurem verejooksu risk, kasutada väiksemaid algannuseid. Olenevalt INR-i saavutamisest võib CNDD annust suurendada või vähendada.
2. INR määratakse enne ravi algust ja seejärel iga päev, kuni indeksi terapeutiline väärtus säilib kaks järjestikust päeva. Järgmise 1-2 nädala jooksul soovitatakse INR määrata 2-3 p / nädalas, seejärel harvemini (sagedus sõltub tulemuse jätkusuutlikkusest). Säilitades soovitud INR väärtused, vähendatakse definitsioonide arvu 1 p / kuus. Täiendav INR-i jälgimine on vajalik maksafunktsiooni häirete, vahelduvate haiguste esinemise, CNDD efektiivsust mõjutavate ravimite kasutamise, dieedi (eriti salatite ja köögiviljade) märkimisväärse muutumise ning alkoholi kasutamise olemuse osas. CCAI annuse muutmisel on vajalik INRi sagedane tuvastamine.
Lähenemisviisid patsientide ravile, kellel on liiga suured INR väärtused ja hemorraagilised komplikatsioonid CNDD kasutamisel, on järgmised:

Antikoagulandid: narkootikumide ülevaade, näidustuste kasutamine, alternatiivid

Antikoagulandid - ravimite rühm, mis pärsib vere hüübimissüsteemi aktiivsust ja takistab verehüüvete vähenemist fibriini moodustumise vähenemise tõttu. Need mõjutavad teatud ainete organismis esinevate biosünteesi, mis muudavad vere viskoossust ja pärsivad hüübimisprotsesse.

Antikoagulante kasutatakse terapeutilistel ja profülaktilistel eesmärkidel. Neid toodetakse mitmesugustes ravimvormides: tablettide, süstelahuste või salvide kujul. Ainult spetsialist saab valida õige ravimi ja selle annuse. Ebapiisav ravi võib kehale kahjustada ja põhjustada tõsiseid tagajärgi.

Kõrge suremus südame-veresoonkonna haigustest on tingitud tromboosi moodustumisest: veresoonte tromboos leiti peaaegu iga teine ​​surm südame patoloogiast lahkamisel. Kopsuemboolia ja veenitromboos on kõige sagedasemad surma ja puude põhjused. Sellega seoses soovitavad kardioloogid alustada antikoagulantide kasutamist kohe pärast südame ja veresoonte haiguste diagnoosimist. Nende varane kasutamine takistab verehüübe teket, selle suurenemist ja veresoonte ummistumist.

Iidsetest aegadest on traditsiooniline meditsiin kasutanud hirudiini - kõige kuulsamat looduslikku antikoagulanti. See aine on sülje sülje osa ja tal on otsene antikoagulantne toime, mis kestab kaks tundi. Praegu määratakse patsientidele pigem sünteetilisi narkootikume kui looduslikke. On teada rohkem kui sada antikoagulantide nimetust, mis võimaldab teil valida kõige sobivama, võttes arvesse organismi individuaalseid omadusi ja nende kombineeritud kasutamise võimalust koos teiste ravimitega.

Enamikul antikoagulantidel ei ole mõju vere hüübimisele, vaid veres hüübimissüsteemi aktiivsusele. Mitmete transformatsioonide tulemusena supresseeritakse trombiini moodustavate faktorite ja trombiini teket põhjustava trombiini teket. Verehüüvete protsess aeglustub.

Toimemehhanism

Toimemehhanismi antikoagulandid jagunevad otsese ja kaudse toimega ravimiteks:

• "Otsesed" antikoagulandid mõjutavad otseselt trombiini ja vähendavad selle aktiivsust. Need ravimid on trombiini inhibiitorid, protrombiini deaktivaatorid ja inhibeerivad tromboosi. Sisemise verejooksu vältimiseks on vaja jälgida vere hüübimisparameetreid. Otsese toimega antikoagulandid tungivad kehasse kiiresti, imenduvad seedetraktis hästi, jõuavad maksa hematogeense toimega, avaldavad tervendavat toimet ja erituvad uriiniga.
• "Kaudsed" antikoagulandid mõjutavad vere hüübimissüsteemi külgensüümide biosünteesi. Nad hävitavad trombiini täielikult ja mitte ainult ei inhibeeri trombiini. Lisaks antikoagulantide toimele parandavad selle rühma ravimid müokardi verevarustust, lõõgastavad silelihaseid, eemaldavad kehast uraate ja omavad kolesterooli alandavat toimet. Määra "kaudsed" antikoagulandid mitte ainult tromboosi raviks, vaid ka nende ennetamiseks. Rakenda neid ainult sees. Tablette kasutatakse ambulatoorselt pikka aega. Ravimi järsk kõrvaldamine võib põhjustada protrombiini ja tromboosi tõusu.

Eraldi emiteerige ravimeid, mis inhibeerivad vere hüübimist, nagu antikoagulandid, kuid teisi mehhanisme. Nende hulka kuuluvad "atsetüülsalitsüülhape", "aspiriin".

Otsetoimelised antikoagulandid

Hepariin

Selle grupi kõige populaarsem esindaja on hepariin ja selle derivaadid. Hepariin inhibeerib trombotsüütide kleepumist ja kiirendab verevoolu südames ja neerudes. Samal ajal toimib see makrofaagide ja plasmavalkudega, mis ei välista trombi moodustumise võimalust. Ravim vähendab vererõhku, omab kolesterooli alandavat toimet, suurendab vaskulaarset läbilaskvust, pärsib silelihasrakkude proliferatsiooni, soodustab osteoporoosi arengut, pärsib immuunsust ja suurendab diureesi. Hepariin eraldati kõigepealt maksas, mis määras selle nime.

Hepariini manustatakse veenisiseselt hädaolukordades ja subkutaanselt profülaktilistel eesmärkidel. Paikseks kasutamiseks kasutatakse salve ja geele, mis sisaldavad nende kompositsioonis hepariini ja annavad antitrombootilise ja põletikuvastase toime. Hepariinipreparaadid kantakse nahale õhukese kihina ja hõõrutakse õrnate liigutustega. Tavaliselt kasutatakse Lioton ja Hepatrombin geele tromboflebiitide ja trombooside, samuti hepariini salvi raviks.

Hepariini negatiivne toime tromboosi ja suurenenud vaskulaarse läbilaskvuse protsessile on hepariiniravi ajal suur verejooksu risk.

Madala molekulmassiga hepariinid

Madala molekulmassiga hepariinidel on kõrge biosaadavus ja antitrombootiline toime, pikaajaline toime, madal hemorroidide tüsistuste risk. Nende ravimite bioloogilised omadused on stabiilsemad. Kiire imendumise ja pikaajalise eliminatsiooni tõttu on ravimite kontsentratsioon veres stabiilne. Selle rühma ravimid inhibeerivad vere hüübimistegureid, inhibeerivad trombiini sünteesi, neil on nõrk mõju veresoonte läbilaskvusele, parandatakse vere reoloogilisi omadusi ja verevarustust organitele ja kudedele, stabiliseerides nende funktsioone.

Madala molekulmassiga hepariinid põhjustavad harva kõrvaltoimeid, asendades hepariini terapeutilisest praktikast. Neid süstitakse naha alla kõhu seina külgpinnale.

1. „Fragmin” on selge või kollakas lahus, millel on kerge toime trombotsüütide adhesioonile ja primaarsele hemostaasile. Intramuskulaarselt sisenemine on keelatud. "Fragmin" suurtes annustes, mis on ette nähtud patsientidele vahetult pärast operatsiooni, eriti need, kellel on suur verejooksu ja trombotsüütide düsfunktsiooni tekkimise oht.
2. "Karariin" on "otsene" antikoagulant, mis mõjutab enamikku vere hüübimisfaase. Ravim neutraliseerib koagulatsioonisüsteemi ensüüme ja seda kasutatakse trombemboolia raviks ja vältimiseks.
3. "Clexane" on ravim, millel on antitrombootiline ja põletikuvastane farmakoloogiline toime. Enne tema ametisse nimetamist on vaja tühistada kõik hemostaasi mõjutavad ravimid.
4. "Fraksiparin" - antitrombootiliste ja antikoagulantidega toime. Subkutaansed hematoomid või tihe sõlmed kaovad süstekohal sageli, mis kaovad mõne päeva pärast. Esialgu võib suurte annustega ravi tekkida verejooks ja trombotsütopeenia, mis kaob täiendava ravi käigus.
5. "Wessel Due F" on loomade soolestiku limaskestast saadud looduslik toode. Ravim inhibeerib hüübimisfaktorite aktiivsust, stimuleerib prostaglandiinide biosünteesi, vähendab fibrinogeeni taset veres. Wessel Due F steriliseerib juba moodustunud trombi ja seda kasutatakse trombide tekke vältimiseks arterites ja veenides.

Madala molekulmassiga hepariinide rühma kuuluvate ravimite kasutamisel on vaja rangelt järgida nende soovitusi ja juhiseid.

Trombiini inhibiitorid

Selle rühma peamine esindaja on "Hirudin". Ravimi keskmes on valk, mis avastati esmalt meditsiini leechide süljes. Need on antikoagulandid, mis toimivad otse veres ja on otseselt trombiini inhibiitorid.

"Hirugen" ja "Hirulog" on "Girudini" sünteetilised analoogid, mis vähendavad suremust südamehaigustega inimeste hulgas. Need on uued ravimid selles rühmas, millel on hepariini derivaatidega võrreldes mitmeid eeliseid. Pikaajalise toime tõttu arendab farmaatsiatööstus praegu trombiini inhibiitorite suukaudseid vorme. Girugeni ja Girulogi praktilist rakendamist piirab nende kõrge hind.

Lepirudiin on rekombinantne ravim, mis seob trombiini pöördumatult ja seda kasutatakse tromboosi ja trombemboolia vältimiseks. See on trombiini otsene inhibiitor, blokeerides selle trombogeenset toimet ja toimides trombiinis, mis on hüübimises. See vähendab ägeda müokardiinfarkti suremust ja südameoperatsiooni vajadust patsientidel, kellel on pingeline stenokardia.

Kaudsed antikoagulandid

Ravimid, kaudse toime antikoagulandid:

• "Feniliin" - antikoagulant, mis imendub kiiresti ja täielikult, tungib kergesti histohematogeensesse barjääri ja koguneb keha kudedesse. Seda ravimit peetakse patsientide arvates üheks kõige tõhusamaks. See parandab vere seisundit ja normaliseerib vere hüübimisparameetreid. Pärast ravi paraneb patsientide üldine seisund kiiresti: krambid ja jalgade tuimus kaovad. Praegu ei kasutata Fenilini kõrvaltoimete suure riski tõttu.
• "Neodikumarin" - vahend verehüüvete pärssimiseks. Neodikumariini terapeutiline toime ei ilmne kohe, vaid pärast ravimi kogunemist organismis. See pärsib vere hüübimissüsteemi aktiivsust, omab lipiidide taset alandavat toimet ja suurendab veresoonte läbilaskvust. Patsientidel soovitatakse rangelt kinni pidada ravimi võtmise ajast ja annusest.
• Kõige levinum ravim selles grupis on varfariin. See on antikoagulant, mis blokeerib vere hüübimisfaktorite sünteesi maksas, mis vähendab nende kontsentratsiooni plasmas ja aeglustab verehüüvete teket. "Varfariin" erineb selle varajastest mõjudest ja kõrvaltoimete kiirest lõpetamisest madalamates annustes või ravimi ärajätmisel.

Video: uued antikoagulandid ja varfariin

Antikoagulantide kasutamine

Vastuvõtvad antikoagulandid on näidustatud südamehaiguste ja veresoonte puhul:

Antikoagulantide kontrollimatu tarbimine võib viia hemorraagiliste tüsistuste tekkeni. Antikoagulantide asemel tuleks kasutada ohutumaid trombotsüütide agregatsioonivastaseid aineid.

Vastunäidustused ja kõrvaltoimed

Antikoagulandid on vastunäidustatud järgmiste haiguste all kannatavatele isikutele:

• Peptiline haavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand,
• Verejooksud hemorroidid,
• Krooniline hepatiit ja maksafibroos,
• Maksa- ja neerupuudulikkus
• Uroliitia,
• Trombotsütopeeniline purpura,
• C- ja K-vitamiini puudus
• Endokardiit ja perikardiit,
• Cavernous kopsu tuberkuloos,
• Hemorraagiline pankreatiit,
• Pahaloomulised kasvajad,
• Hüpertensiooniga müokardiinfarkt, t
• Intratserebraalne aneurüsm,
• Leukeemia
• Alkoholism,
• Crohni tõbi,
• Hemorraagiline retinopaatia.

Antikoagulandid on keelatud võtta raseduse, imetamise, menstruatsiooni, varase sünnituse järgselt, samuti eakatel ja eakatel.

Antikoagulantide kõrvaltoimed on: düspepsia ja mürgistuse sümptomid, allergiad, nekroos, lööve, naha sügelus, neerufunktsiooni häired, osteoporoos, alopeetsia.

Antikoagulantteraapia komplikatsioonid - verejooksud, mis esinevad verejooksuna siseorganitest: suu, nina-nina, mao, sooled, samuti verejooks lihastes ja liigestes, vere välimus uriinis. Ohtlike tervisemõjude tekke vältimiseks peaks jälgima vere põhinäitajaid ja jälgima patsiendi üldist seisundit.

Antiplatelet

Trombotsüütide vastased ained on farmakoloogilised ained, mis vähendavad vere hüübimist, vähendades trombotsüütide liimimist. Nende peamine eesmärk on suurendada antikoagulantide efektiivsust ja takistada koos nendega verehüüvete teket. Trombotsüütide vastased ained omavad ka artriitilist, vasodilataatorit ja spasmolüüsi. Selle rühma silmapaistev esindaja on "atsetüülsalitsüülhape" või "aspiriin".

Kõige populaarsemate trombotsüütide vastaste ainete loetelu:

• "Aspiriin" on kõige tõhusam vereliistakute vastane aine, mis on praegu saadaval tablettide kujul ja mõeldud suukaudseks manustamiseks. See pärsib trombotsüütide agregatsiooni, põhjustab vasodilatatsiooni ja takistab verehüüvete teket.
• "Tiklopidiin" - trombotsüütide vastane aine, mis inhibeerib trombotsüütide adhesiooni, parandab mikrotsirkulatsiooni ja pikendab veritsusaega. Ravim on ette nähtud tromboosi ennetamiseks ja koronaararterite haiguse, südameinfarkti ja tserebrovaskulaarse haiguse raviks.
• "Tirofiban" - ravim, mis takistab trombotsüütide agregatsiooni, mis viib tromboosini. Ravimit kasutatakse tavaliselt koos "hepariiniga".
• "Dipüridamool" laiendab koronaarseid veresooni, kiirendab koronaarset verevarustust, parandab müokardi hapniku varustamist, veri ja aju vereringe reoloogilisi omadusi, alandab vererõhku.