Feniliin inhibeerib maksa moodustunud protrombiinikompleksi komponentide aktiivsust. Ravimi - fenindiooni - aktiivne farmatseutiline aine vähendab lisaks antikoagulantide toimele lipiidide sisaldust.
Ravim on saadaval tablettidena, mida saab kodus kasutada verehüüvete tekke põhjustatud haiguste raviks ja ennetamiseks. Kogu raviperioodi tuleb jälgida protrombiini näitajate suhtes.
Ukraina tootja keskmine ravimi hind on umbes 200 rubla. Fenilina ülevaated näitavad ravimi head efektiivsust. Patsiendid märgivad, et õige annuse valimise korral on võimalik säilitada konkreetse haiguse jaoks optimaalne vere hüübimiskiirus, kuid ravim põhjustab sageli ninaverejookse ja nahaalusi hematoomi.
Farmakoloogilised omadused
Vere hüübimisprotsess hõlmab aineid (protrombiin, F VII, IX, X), mille süntees on võimatu ilma K-vitamiinideta Ravim imendub kiiresti, ületab vere ja maksa vahelise barjääri, akumuleerub kudedes.
Ravim blokeerib K-vitamiini aktiivse vormi sünteesi, mille tulemusena väheneb hüübimisfaktorite teke, protrombiini ja tromboplastiini aeg pikeneb.
Maks sisaldab K-vitamiini, mistõttu feniliini toime areneb aeglaselt. Koagulatsioonitegurite vähenemine on kõige rohkem 30 tunni pärast.
Näidustused
Ravim Fenilin on ette nähtud järgmiste ravimite ennetamiseks ja raviks:
- Tromboflebiit.
- TELA.
- Postoperatiivne tromboos.
- Emboliline insult.
- Trombemboolilised tüsistused pärast südameinfarkti.
Pidevaks kasutamiseks on ravim ette nähtud pärast proteeside, südameklappide, stendi paigutamist.
Vastunäidustused
Verehüüvete vähendamiseks kasutatavat ravimit ei kasutata menstruatsiooni, raseduse, imetamise, aneemia, hiljutiste kirurgiliste sekkumiste ja sünnituse ajal.
Ravim on absoluutselt vastunäidustatud:
- Aneurüsm.
- Hemofiilia, trombotsüütide düsfunktsioon.
- Hemorraagiline diatees.
- Maksatsirroos.
- Suurenenud vaskulaarne läbilaskvus.
- Maksafunktsiooni häired.
- Südamepõletik.
- Seedetrakti haavandilised kahjustused.
- Pahaloomulised kasvajad.
Feniliini ei ole vastavalt juhistele ette nähtud patsientidele, kelle protrombiinitase on kuni 70%, neile, kellel ei ole võimalust teha teste või iseseisvalt jälgida hüübimisnäitajaid.
Vanusega suureneb tundlikkus antikoagulantide toime suhtes. Verejooksu riski vähendamiseks tuleb eriti hoolikalt võtta vanemate patsientide annus.
Kõrvaltoimed
Vale annuse korral võib pikaajaline kasutamine põhjustada seedetrakti verejooksu, lihaste verejookse, vaginaalset verejooksu. Tõsiste tagajärgede vältimiseks uuritakse regulaarselt vere hüübimiskiirust (INR).
Harvadel juhtudel suureneb maksaensüümide tase, ilmub ikterus.
Seedetrakti organid pillidesse reageerivad sageli iivelduse, kõhulahtisuse, oksendamisega. Väga harva häirib ravimi võtmine luuüdi vereloome. Granulotsüütide arv, leukotsüüdid vähenevad.
Finiliinravi ajal esinevad kõige sagedasemad kõrvaltoimed on:
- Naha allergilised reaktsioonid.
- Peavalu
- Tüsistamata veritsus suust, ninast.
- Väike kogus verd uriinis.
See on oluline! Suured alkoholi annused koos Finilini ülekoormavad maksa, võivad tekitada tsirroosi ja toksilist hepatiiti.
Ravimi koostoime
Fenilini toime on vähenenud: barbituraadid, meprotaan, ravimid, mis suurendavad uriini moodustumist ja neutraliseerivad soolhapet, C- ja K-vitamiinid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, ženšenn ja naistepuna.
Ravimi kasutamine koos MSPVA-dega, aspiriiniga, penitsilliini antibiootikumidega suurendab verejooksu riski. Feniliini toimet tugevdavad: trombolüütilised ravimid, narkootilised analgeetikumid, antibiootikumid, steroidhormoonid, omeprasool, metronidasool, tritsüklilised antidepressandid, dagil, salvei, ginkgo biloba.
Patsient peab rääkima arstile, milliseid ravimeid ta tarvitab, et valida feniliini annus ja konsulteerida ka vitamiinikomplekside, ravimtaimede valimisel.
Kasutamismeetod
Iga patsiendi ravimi päevane kogus valitakse individuaalselt, võttes arvesse INRi näitajaid.
Alustada ravi väikese annusega 0,12-0,18 g, mis on jagatud 3-4 annuseks. Teisel päeval vähendatakse ravimi kogust 0,09-0,15 g-ni, siis võetakse see 0,03-0,06 g kahes annuses. Päevane annus ei tohi ületada 0,2 grammi. Annustamine võib erineda protrombiini tasemest. PTI-d hoitakse 40-60%. Näitaja, mis on alla 40%, loetakse ohtlikuks ja ravim tühistatakse.
Trombembooliliste tüsistuste vältimiseks võtke 0,03 g päevas. Feniliini, nagu on näidatud kasutusjuhendis, koos ägeda tromboosiga soovitatakse võtta koos hepariiniga. Antikoagulantravi viiakse läbi trombi moodustumise kiiruse kohustusliku uuringuga. Ravimi tühistamise otsuses vähendatakse annust järk-järgult. Ravim tuleb paar päeva enne operatsiooni tühistada.
Ärge muutke annust ise. Üleannustamine avaldub verejooks ja verejooks. Protrombiini aeg normaliseeritakse K-vitamiini manustamisega. Massiivse verejooksu korral kasutatakse plasmat.
Rakenduse funktsioonid
Antikoagulantravi ajal on vaja vältida intramuskulaarset süstimist, piirata kutsealasid traumaatiliste spordialadega.
Kui teil tekivad järgmised sümptomid, võtke ühendust oma arstiga:
- Verejooks
- Mustad väljaheited.
- Veri uriinis.
- Rikkalikud menstruatsioonid.
- Kohtad kõhukelme, puusad.
- Hematoomid, mis esinevad ilma põhjuseta.
Fenilina mõju mõjutab mõningaid toite. Välistage need toitumisest täielikult mitte vajalikuks, vaid tarbimise vähendamiseks.
Rohelistes köögiviljades leidub palju K-vitamiini: spinat, vesikressi, rohelised herned, kapsas, brokkoli. On vaja piirata:
- Roheline ja must tee.
- Soja ja oliiviõli.
- Vasikaliha, lambaliha.
- Veise maks
- Maasikad, jõhvikad.
- Petersell, roheline ja sibul.
Analoogid
Registreeruge oma linnas töötava arstiga otse meie veebisaidil.
Sincumaril on samad vastunäidustused, vabastamise vorm ja kõrvaltoimed. Kasutamisel tuleb jälgida ettevaatusabinõusid. Ravim on 2,5 korda kallim kui Fenilin.
Sarnaselt on varfariin vähem toksiline, kuid vaja on ka koagulatsiooni jälgimist ja annuse kohandamist. Ravimit toodetakse Taanis, Venemaal ja Balti riikides, see erineb maksumusest. Paljud patsiendid eelistavad Taani tablette. Warfarin Nycomedi hind 2,5 number 100 umbes 180 rubla.
Xarelto on erinev toimemehhanism, inhibeerib protrombiini aktiveerivat ensüümi. Xarelto kutsub esile ka kahjulikke mõjusid, kuid neil on vähem vastunäidustusi, sobib peaaegu kõigi levinud ravimitega. Rakendamisel ei ole vaja jälgida koagulatsiooni näitajaid. Ainus negatiivne külg on kõrge hind. Sada pilli maksis umbes 9 tuhat rubla.
Ravimit ei ole soovitatav muuta ilma konsultatsioonita. Kui teil on vaja Fenilina asendada, valib arst analoogid ja annuse. Enamiku patsientide puhul ei ole Xarelto kättesaadav kulude tõttu.
Mis on parem Fenilin või varfariin? Mõlemad ravimid toimivad samamoodi, ravi toimub hüübimise kohustusliku kontrolli all.
Kodade fibrillatsiooniga patsientide jaoks antikoagulandi valimise probleem insultide ärahoidmiseks
E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratovi riiklik meditsiiniülikool, Saratovi riiklik meditsiiniülikool V.I. Razumovski Venemaa tervishoiuministeerium
Aruandes esitatakse kirjandusandmed trombemboolsete tüsistuste probleemi kohta mitte-klapilises kodade virvenduses, antikoagulantravi omadustes selles patoloogias ja raskused, mis tekivad ravimi valimisel insultide ennetamiseks.
Kodade virvendus: asjakohasus
Kodade virvendus (AF) on kliinilises praktikas kõige levinum arütmia, mis moodustab umbes kolmandiku südame rütmihäirete haiglaravist [1,2]. Selle esinemissagedus üldpopulatsioonis on 1-2%; ja see arv suureneb tõenäoliselt järgmise 50 aasta jooksul [3,4].
Kodade virvenduse trombemboolilised tüsistused
AF on seotud surma, insuldi ja teiste trombembooliliste tüsistuste (TEC) suurenenud riskiga, elukvaliteedi halvenemisega, vähenenud treeningtolerantsusega ja vasaku vatsakese (LV) düsfunktsiooniga. AF surmaga patsientidel on suremus kahekordistunud, hoolimata teistest teadaolevatest surma ennustajatest [1,5,6,7].
Isheemilise insuldi tekkimise risk AF-ga patsientidel on 15% aastas ja risk suureneb ka asümptomaatilise AF-i korral. [1,5,8,9]. Rütmihäiretega seotud insultide protsent löögisageduse kogu kohordi põhjustest 7% -lt 37% -le ja see tõuseb vanemas eas märgatavalt. On teada, et iga neljas kodade fibrillatsiooniga patsient ilmutab pärast MRT-d ägeda insuldi märke. Seega on nende haiguste vahel "vastupidine" suhe. Seega on kodade virvenduse esinemissagedus krüptogeense insultiga patsientidel 8 kuni 12%. Sellega seoses on soovitatav EKG igapäevane jälgimine kõigi insultiga patsientide puhul.
Enamikul juhtudel on AF-i trombembooliliste tüsistuste põhjus südame südamevahendeid kahjustamata vasakpoolse aatriumi tromboos ja sagedamini selle kõrv [10-12].
Kodade fibrillatsiooniga patsientide trombembooliliste tüsistuste riski kihistumine
Teostatavusuuringute riski stratifitseerimine võib kindlasti aidata leevendada trombembooliaga seotud AF-i koormust [13]. Löögiriskiga seotud kliiniliste tegurite kindlakstegemine tõi kaasa erinevate skeemide väljatöötamise selle arengu tõenäosuse hindamiseks. Kõige lihtsam ja reaalsele elule kohandatud on CHADS2 skaala [13], mis põhineb riskitegurite hindamisel mitte-valvulise AF-ga patsientidel. Seda skaalat soovitatakse kasutada insuliiniriski riski hindamiseks patsiendil, kellel ei ole klapi AF [5].
2010. aastal muudeti CHADS2 skaala ja sellele lisati mitu uut insuldi riskitegurit. Uut skaalat insuldi riski hindamiseks nimetatakse CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS on insultiriski tegurite ingliskeelne lühend: insult / TIA / süsteemne trombemboolia, südamepuudulikkus, hüpertensioon, vanus ≥ 75 aastat, suhkurtõbi, insult, vaskulaarne haigus, vanus 65-74 aastat ja naine. Selle skaala järgi hinnatakse 2 punkti: insult / TIA ja vanus ≥75 aastat. Teised riskitegurid on vanuses 65-74 aastat, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, südamepuudulikkus, vaskulaarhaiguste esinemine (müokardiinfarkt, aterosklerootilised naastud aordis, perifeersete arterite haigus, sealhulgas revaskularisatsioon, amputatsioon või arteriaalse stenoosi angiograafilised nähud), emane - hinnanguliselt ühe punkti kohta.
CHA2DS2VASc skaala on soovitatav riskitegurite põhjalikuks otsimiseks patsientidel, kelle CHADS2 indeksi väärtus on vahemikus 0 kuni 1 punkt [1.5].
Trombemboolsete tüsistuste ennetamine
Löögi vältimise peamised suunad
Paljud kliinilised uuringud (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF jt) on veenvalt kinnitanud antitrombootilise ravi efektiivsust AF [15-19] patsientidel.
Tromboosivastaste ravimite seas kasutati monoteraapia vastaseid aineid ja antikoagulante, et vältida teostatavusuuringuid vaatlusaastate jooksul. Trombotsüütide vastaste ainete hulgas on kõige rohkem uuritud atsetüülsalitsüülhappe kasutamist 50… 1300 mg päevas monoteraapiana [20].
8 randomiseeritud uuringus, milles osales kokku 4876 patsienti, hinnati trombemboolia ennetamist patsientidel, kellel oli AF [21], trombotsüütide vastase ravi, peamiselt ASA profülaktilist toimet. Kõige soodsam tulemus registreeriti SPAF-I uuringus, mille kohaselt vähenes insuliini ravi ajal ravi ajal 325 mg insuldi risk 42% võrreldes platseeboga [21]. Erinevate kliiniliste rühmade riski vähenemise määr erines oluliselt (94% varfariinravi saanud patsientidest ja ainult 9% patsientidest, kellele varfariinravi ei olnud vastuvõetav). Lisaks oli ASA vähem efektiivne üle 75-aastastel inimestel ja ei takistanud raskeid või korduvaid lööke [5].
Kaudsete antikoagulantide seas kasutati teostatavusuuringute ennetamiseks: monokumariinid (varfariin, syncumar), dikoumariinid (dikumariin, neodikumariin), indandioonid (feniliin), kliinilises praktikas on kasutatud varfariini ja feniliini. Dikumariinide ja tsüklokumariinide rühma valmistisi praktiliselt ei kasutata.
Viimase 10-15 aasta jooksul, mis registreeriti palju uusi tromboosivastast ravimid: vereliistakutevastased ained (klopidogreel, prasugreeliga, ticagrelor, blokaatorid glükoproteiini IIb / IIIa retseptori inhibiitorid), Xa faktori (fondaparinuksi, idraparinuks, rivaroksabaaniga, apixaban), otsene (selektiivne) trombiiniinhibiitoritega (bivalirudiin, dabigatraan, argatroban). Kliiniliste uuringute etappidel on mitmeid molekule (otamiksabaan, drotrekodiin-alfa, tifakodiin, endoksabaan, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).
Kaudsete antikoagulantide aktiivne kasutamine AF-ide teostatavusuuringute ennetamiseks loob loomulikult teise probleemi - hemorraagilised komplikatsioonid! Nende määramisel tuleb hoolikalt jälgida patsiendi ravi ohutuse põhimõtet: on vajalik range kliiniline ja mõnel juhul ka laborikontroll.
Enne antikoagulantravi alustamist on vaja hinnata ka verejooksu riski. Euroopa eksperdid soovitavad kasutada HAS-BLED indeksit [5], mis sisaldab järgmisi näitajaid: hüpertensioon, maksa- ja neerufunktsiooni häired, insult, verejooksu ajalugu, labiilne INR, vanus üle 65 aasta, teatud ravimid ja alkohol. Indeksi väärtus ≥ 3 näitab suurt verejooksuohtu ja nõuab erilist hoolsust ja tähelepanu, kui nimetatakse antitrombootilisi ravimeid.
Teine oluline küsimus on insultile antikoagulantravi alustamise ajastamine, et vältida isheemilise insuldi kordumist. Patsiendi individuaalsed omadused, nagu antikoagulatsiooni, isheemilise insuldi mahu, vanuse, reperfusiooni ravi, antikoagulantide omadused, võivad mõjutada antikoagulantravi alustamise otsust [22]. Selle põhjal eeldatakse, et seda tüüpi ravi saab alustada isegi esimestel päevadel pärast insulti.
Huvi hemostaasi süsteemi mõjutavate uute ravimite vastu suureneb ja uute näidustuste registreerimise dünaamika tingib antitrombootilise ravi erinevate aspektide soovituste korrapärase läbivaatamise.
Selle töö järgmistes osades pakutakse lugejale üksikasjalikumat analüüsi eelnevalt kasutatud oluliste ravimite efektiivsuse ja ohutuse kohta, mis ilmusid suhteliselt hiljuti eesmärgiga vältida insultide tekkimist mitte-klapilise kodade virvenduse korral.
Varfariin on kaudse toime suukaudne antikoagulant, inhibeerib K-vitamiinist sõltuvaid kaltsiumist sõltuvate koagulatsioonifaktorite bioloogiliselt aktiivsete vormide II, VII, IX ja X sünteesi, samuti maksa valke C, S ja Z. Terapeutilistes annustes vähendab varfariin koagulatsioonitegurite sünteesi kiirust 30-50% võrra ja vähendab nende bioloogilist aktiivsust. Ravimit võetakse üks kord pärast sööki, eelistatavalt samal ajal (17-19 tundi). Varfariini annus valitakse INR kontrolli all. Optimaalsed INR-piirid, mis tuleb saavutada ravi ajal, kui tegemist on ka mitte-valvulaarse AF-ga kaudsete antikoagulantidega, on 2,0–3,0.
Teostatavusuuringute ennetamise antitrombootilise ravi hulgas on varfariin kõige sagedamini määratud ravim. Viimase 6 aasta jooksul on tema ametissenimetamiste arv kasvanud 45%. Varfariini see vaieldamatu juhtimine on seotud selle tõestatud kõrge efektiivsusega AF-i ja kõrge insuldi ohuga patsientidel [23].
Varfariini eelis ASA-ga võrreldes on kahtlemata suurem vähenemine insuldi ja üldise suremuse riski tõttu AF-ga patsientidel - vastavalt 62 ja 26% [15,18,24].
Varfariini kasutamise edukate uuringute tulemusel on uuritud kombinatsioonravi efektiivsust varfariini ja ASA-ga trombembooliliste tüsistuste ärahoidmisel kõrge ja madala riskiga patsientidel (SPAF III, AFASAK II). Nende uuringute tulemused näitavad, et varfariini ja ASA kombinatsioon vähendab insuldi riski 36% võrra, kuid ekstrakraniaalse verejooksu oht suureneb oluliselt [25,26].
Katse määrata ASK ja klopidogreeli kombinatsioon varfariini alternatiivina ei olnud edukas ning AKV-W uuring katkestati varsti varfariini selge eelise tõttu [27]. Need eelised on saavutatud insuldi, emoli ja kardiovaskulaarse surma osas. Huvitav on see, et hemorraagiliste tüsistuste esinemissagedus ei olnud märkimisväärne. Kui aga vähese verejooksuriskiga patsiendil ei ole võimalik määrata K-vitamiini antagoniste, siis soovitas Euroopa Kardioloogide Selts 2010. aasta novembris AF-i varfariini asemel kasutada topelt-trombotsüütide vastast ravi (atsetüülsalitsüülhape ja klopidogreel) [28].
Vajadus säilitada optimaalne hüpokoagulatsioon kogu varfariini kasutamise perioodil määrab laboratoorsete kontrollide äärmise tähtsuse! Laboratoorse kontrolli tagamise võimetus muutub ületamatuks takistuseks antikoagulantide kasutamisel.
Kõik katsed hõlbustada antikoagulantravi kontrolli kvaliteeti ja tõhusust on nüüd vähendatud INR taseme määramise kordajaks, mis omakorda seob patsiendi reeglina konkreetse laboriga, vaatamata olemasolevatele standarditele INRi määratluses ja rahvusvahelise tundlikkuse indeksi kasutamisel.
Teine vanade suukaudsete antikoagulantide esindaja, feniliin, kuulub indusioonide rühma. Struktuur erineb 4-hüdroksükumariini rühma (monokumariinid) ravimitest, kuid toimemehhanism on neile lähedane; põhjustab hüpoprotrombineemia, mis on seotud protrombiini moodustumise vähenemisega maksas, põhjustab ka faktorite VII, IX, X moodustumise vähenemist. Feniliin vajab ka mitmeid rakendusi (2-3 korda), on ebastabiilne ja kõige tähtsam on äärmiselt toksiline (hematopoeetiline rõhumine, hepatotoksilisus). Kannatustel on ka omapärane kõrvalmõju - nad värvivad peopesad oranžiks ja uriiniks roosaks. Selle rühma ravimid on ebastabiilsuse ja toksilisuse tõttu peaaegu kogu maailmas kasutamata. Viimase grupi kasutamine on soovitatav ainult siis, kui on võimatu kasutada monokumariini, mis on kahtlemata esimese rea vahend! Optimaalne antikoagulantne toime, ühekordne kasutamine määrab varfariini eelised fenüüli suhtes.
Venemaal kasutati feniliini valiku puudumise tõttu pikka aega ja varfariini kasutati alles alates 2001. aastast. Aastate jooksul sai meie riigis varfariin kiiresti laialt levinud ja praktiliselt praktiliselt feniliini ära.
Ravimid - alternatiiv varfariinile. Plussid ja miinused
Kuni viimase ajani olid ainsad suukaudsed antikoagulandid, kellel oli tõestatud kliiniline efektiivsus mitte-klapi AF-s, vitamiin K antagonistid, varfariin. Selle rühma ravimitel on siiski palju omadusi, mis takistavad nende tegelikku kasutamist praktikas. Seega sõltub mõju paljudele asjaoludele (sugu, vanus, rass, toitumine, samaaegne ravi, teatud haiguste olemasolu ja teatud geneetilised omadused) vajadus individuaalsete dooside valiku järele, kasutades INR-i. Nagu juba mainitud, nõuab varfariini kasutamise ohutus regulaarset jälgimist ja vajadusel annuse kohandamist, mis on mõnedel patsientidel raske. Veelgi enam, on teada, et patsiendi suutmatus siseneda terapeutilisse "aknasse" on selle toime tõttu veelgi ohtlikum kui antikoagulantravi täielik puudumine.
Nõrgalt kontrollitud INR-ga patsientide arv Venemaal on oluliselt kõrgem kui Lääne-Euroopas ja USAs ning ületab sageli 50% varfariini saanud patsientidest. Viimane rõhutab veel kord alternatiivse ravi võimaluse tähtsust.
Uute suukaudsete antikoagulantide otsimine, mis on tõhusad, ohutud ja kergesti kasutatavad, on keskendunud peamiselt otsestele trombiini inhibiitoritele ja faktor Xa inhibiitoritele.
Esimene ravim oli ximelagatran, trombiini otsene inhibiitor (faktor IIa). SPORTIF III ja SPORTIF V uuringud määrasid kindlaks ximelagatrani kindla annuse ning selle efektiivsuse ja ohutuse varfariiniga võrrelduna [29,30]. Patsiendid randomiseeriti saama ximelagatrani suukaudselt annuses 36 mg 2 korda päevas või varfariini INR taseme kontrolli all. Vastuvõtu mugavus ja laborikontrolli puudumine olid meditsiinilise kogukonna tähelepanu väärt, hoolimata sellest, et varfariini ees ei olnud selget eelist. Kuid üsna kiiresti pärast ximelagatraani vabanemist ravimiturul kõrvaldati ravim selle hepatotoksilisuse tõttu.
Otsesed trombiini inhibiitorid - Dabigatraan Etexilate
Dabigatraaneteksilaat on ravim, mis pärineb trombiini otseste inhibiitorite grupist, eelravimist, mis transformeerub seerumi esteraasiga kiiresti dabigatraaniks, mis on tugev otsene trombiini inhibiitor. Dabigastraanil on kiire toimega toime ja otsene farmakokineetiline toime. Seega on prognoositav ja stabiilne tulemus.
On väga oluline, et dabigatraanil oleks vähene koostoime ravimile ja vähene koostoime toidus. Selle ravimi üks peamisi eeliseid varfariini suhtes on see, et see ei nõua hemostaatilise süsteemi rutiinset laboratoorset jälgimist. Ravimi manustamise viisid on kaks - 110 või 150 mg kaks korda päevas.
Dabigatraani ja varfariini efektiivsust ja ohutust uuriti RE-LY uuringus. Uuringusse kaasamise kriteeriumiks oli mitte-klapi AF olemasolu koos vähemalt ühe täiendava riskiteguriga. Insult oli anamneesis 12,5% patsientidest, TIA - 9,2%; Mõlemat tingimust kandis 1,7% osalejatest. See alagrupp erines üldisest uuringupopulatsioonist CHADS2 skaalal kõrgema skooriga (1, 2 ja ≥3 punkti 0, 10 ja 90% patsientidest vs 41, 41 ja 18% üldpopulatsioonis).
Dabigatraani kõige efektiivsem annus on 150 mg kaks korda päevas. RE-LY uuringus vähendas see annus oluliselt insuldi riski varfariiniga võrreldes ja ei erinenud sellest suurte verejooksude riskist. Selles annuses tuleb ravim määrata enamikule AF-i patsientidele. Vähem tõhusate, kuid ohutumate annuste 110 mg kaks korda päevas valik on võimalik patsientidel, kellel võib olla suur suur verejooksu risk, näiteks 75-aastased või vanemad, mõõdukas neerufunktsiooni langus (kreatiniini kliirens 30-50 ml / min), HAS-indeks BLED≥3, P-glükoproteiini inhibiitorite samaaegne kasutamine, seedetrakti verejooksu anamnees.
Uuringus RE-LY ei olnud kaasas südamehaigusega patsiente, mis ei võimalda otsustada dabigatraani efektiivsust ja ohutust sellistel patsientidel. Operatsioonita klapisüsteemi südamehaigusega ja AF-ga patsientidel vastab varfariinravi (INR 2,0–3,0) antikoagulatsiooni soovitatav tase patsientidele, kellel ei ole valjuhääldiga AF. Sellistel juhtudel võib dabigatraan olla varfariini alternatiiv. Proteesilise südameklapiga patsiendid vajavad siiski intensiivsemat antikoagulatsiooni, mistõttu tuleb enne võrdlevate uuringute lõpuleviimist varfariini eelistada. Lisaks peetakse valvulaarset AF-i dabigatraani võtmise vastunäidustuseks.
Ken Uchino töös märgiti, et dabigatraani kasutamine on seotud tendentsiga suurendada müokardiinfarkti riski, erinevalt varfariinist, mis aitab kaasa selle ennetamisele; siiski ei olnud need erinevused statistiliselt olulised. [31].
Gage B.F-i töös viidi läbi RE-LY uuringu analüüs, et määrata vajadus patsientide ülekandmiseks varfariinist dabigatraanini. Tehti järeldus, et võttes arvesse kaks korda päevas tarbimist ja dabigatraani mittehemorraagiliste kõrvaltoimete suuremat ohtu, võivad mõnel juhul olla ebapraktilised ülekandvad patsiendid, kes juba saavad varfariini ja kontrollivad dabigatraani INR-i. AF-i patsientide valimisel ja vähemalt ühe täiendava insuldi riskiteguri puhul, mis võivad saada ravi dabigatraaniga varfariini asemel, tuleb arvesse võtta patsiendi individuaalseid omadusi, sealhulgas võimet kinni pidada 2-päevasest raviskeemist, antikoagulatsiooniprogrammi olemasolu, et tagada INR-i tavaline jälgimine, patsiendi eelistused, ravikulud ja muud tegurid [32]. Kui patsiendi INR-i jälgitakse raskesti, siis kui labiilsus suureneb, suureneb dabigatraani väärtus ja selle mõju suremusele ja insultide ennetamisele. Selle uuringu põhjal võttis 2010–2011 dabigatraan Ameerika Ühendriikide Kardioloogia Kolledži, Ameerika Südameliidu ja Südamerütmi Ühingu soovitused insuldi ja AF-i patsientide ravimiseks varfariini alternatiivina [33].
Tuleb märkida, et viimased turustamisjärgsed uuringud, milles analüüsiti rohkem kui 20 000 AF-ga patsienti, kes said dabigatraani, näitasid selle kategooria patsientide puhul väiksemat verejooksu riski kui varfariini kasutanud patsientidel [34].
Alternatiiv K-vitamiini antagonistidele on praegu uus suukaudne antikoagulant, faktor Xa apiksabaani inhibiitor, mis on näidanud, et see hoiab ära venoosse tromboosi ja emboolia [35,36].
Apiksabaan on võimas otsene Xa faktori inhibiitor, mis blokeerib ja selektiivselt ensüümi aktiivse keskuse. Apiksabaan muudab vere hüübimissüsteemi näitajate väärtusi: see pikendab protrombiini aega (PT), rahvusvahelist normaliseeritud suhet (MHO) ja aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT). Nende näitajate muutused ravimi kasutamisel on väikesed ja individuaalsed. Seetõttu ei ole apiksabaani farmakodünaamilise aktiivsuse hindamiseks nende kasutamine soovitatav.
Ohutuse tagamiseks võib apiksabaani pidada aspiriiniga võrreldavaks. Suur, mitmekeskuseline randomiseeritud uuring AVERROES võrdles apiksabaani ja aspiriini efektiivsust ja ohutust insuldi ärahoidmisel AF-i patsientidel, keda peeti K-vitamiini antagonistidega ravimiseks sobimatuks. Apiksabaani terapeutiline efektiivsus tuvastati kõigis olulistes osalejate alarühmades. Eelkõige 764 patsiendil, kellel on suur insuldi risk (insult või TIA), suurenes apiksabaan primaarsete tulemuste (insultide ja süsteemse emboolia) esinemissagedus rohkem kui kolm korda: 2,5% aastas versus 8,3% aastas koos aspiriinravi kasutamisega (p 0)., 05). Rivaroksabaan ei mõjutanud suremust. Suure verejooksu struktuuris vähenes hemorraagilise insuldi risk varfariiniga võrreldes 35%. Rivaroksabaani ja varfariini efektiivsuse erinevus oli ainult patsientide grupis, kes ei rikkunud protokolli ja ei keeldunud ravimi võtmisest. See statistilise analüüsi meetod "vastavalt protokollile" tähendab randomiseeritud patsientide kunstlikku selekteerimist, kes on jõudnud uuringu lõpuni ja ei ole üldtunnustatud standardmeetod, erinevalt rangemalt statistilisest analüüsist kõigi uuringus osalevate patsientide kohta (ITT, ravi-kavatsus). ROCKET AF uuringu kõigi randomiseeritud patsientide (ITT) standardne statistiline analüüs ei näidanud rivaroksabaani paremust varfariini suhtes. Seetõttu on ROCKET AF uuringu peamiseks järelduseks rivaroksabaani ja varfariini võrreldav efektiivsus ja ohutus. Eksperdid kritiseerisid varfariini kasutanud patsientide ravikuuri (VTD) madalat aega ROCKET AF uuringus, mis oli 57,8% (see tähendab, et varfariiniravi jälgiti halvasti). Ilmselt oli see tingitud topeltpimedast, platseebokontrollitud disainist. Sellega seoses tekib küsimus: millised oleksid tulemused standardse teraapia hea jälgimisega uuringus ROCKET AF? On veel üks küsimus: kas standardravi hea kontroll on saavutatav enamikus patsientidest?
Seega tuleb märkida, et rivaroksabaan ei ületanud varfariini võimet takistada trombootilisi komplikatsioone, kuid oli sellega võrreldav.
Seoses ksabanovi võtmise ohutusega näitasid need ravimid tavaliselt võrreldavat rasket verejooksu ja kliiniliselt olulist verejooksu, samuti märgatavalt madalamat intrakraniaalset verejooksu kui varfariin. Samuti ei ole võimalik rõhutada, et tegelikkuses on väiksem osa varfariini saanud patsientidest optimaalse INR väärtusega. Viimane viitab apiksabaani ja rivaroksabaani suuremale praktilisusele kui varfariinile.
Kodade fibrillatsiooniga patsientide ravi nõuab piisavat tähelepanu piisava antikoagulantravi valikule. Esiteks, te vajate ravimi teadlikku valikut. Klapi AF-ga patsiendi puhul otsustatakse olukorda üheselt varfariini kasuks. Selle ravimi väljakirjutamiseks on nüüd väga sageli vajalik ka mitte-valvulaarne AF.
Ühekordse kasutamise mugavus, terapeutilise toime kõrge prognoositavus, ühelt poolt tõhususe ja ohutuse piisav kombinatsioon kombineerituna varfariiniga, mis on tingitud vajadusest patsiendi kõrge distsipliini järele ja INRi hoolikas jälgimine, saavutades indikaatori sihttaseme. Tuleb meeles pidada, et AF-ga patsientidel on ilmselgelt soovitatav läbi viia põhjalikum kliiniline uuring varfariini individuaalse terapeutilise annuse ja selle valiku kestuse prognoosimiseks, samuti võimalus viia patsiendid teistesse kaasaegsetesse režiimidesse, millel on varfariini alternatiivid.
Uutele suukaudsetele antikoagulante, sealhulgas dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani, iseloomustab kiire toime algus ja neil on üsna prognoositav farmakokineetika, mistõttu neid saab manustada fikseeritud annusena ja ei vaja koagulatsiooni rutiinset kontrolli.
Tuleb märkida, et uute suukaudsete antikoagulantide otsest võrdlemist ei ole veel läbi viidud. [39]. Uute antikoagulantide ohutuse kaudse võrdlemise tulemusena juhitakse tähelepanu asjaolule, et apiksabaanravi ajal oli suuremate verejooksude arv väiksem kui dabigatraanil ja rivaroksabaanil. Seedetrakti ja ekstrakraniaalse hemorraagia hulk oli apiksabaanil samuti oluliselt väiksem võrreldes dabigatraani maksimaalse annusega ja teise Xa faktori inhibiitori esindajaga. Otseste võrdlevate uuringute puudumisel võimaldab vähemalt sarnane võrdlemisviis vähemalt uute suukaudsete antikoagulantide suhteliselt võrreldavat mõju efektiivsuse lõpptulemustele ja mõnikord veelgi tähtsamale ohutusele. Suukaudsete suukaudsete antikoagulantide võrdlus efektiivsusega patsientidel, kellel oli 3 või enam punkti CHADS2 skaalal, näitas apiksabaani ja dabigatraani (150 mg päevas) oluliselt suuremat efektiivsust võrreldes rivaroksabaaniga ja väiksema dabigatraani annusega (110 mg päevas). Turvalisuse seisukohast oli juht apiksabaan. Uute suukaudsete antikoagulantide võrreldava efektiivsusega on apiksabaanil tulevikus võimalus lugeda selle grupi registreeritud ravimite ohutumaks (hemorraagiliste tüsistuste esinemissageduseks). Huvitav on see, et ARISTOTLE uuringus ei sõltunud apiksabaani efektiivsus ja ohutus patsiendi vanusest ega neerufunktsiooni vähenemise määrast (glomerulaarfiltratsiooni kiirus), mis on samuti selle väga oluline kliiniline tunnus.
Uute antikoagulantide teatud puuduseks on nii efektiivsete antidootide kui ka standardiseeritud testide puudumine, mis mõõdavad täpselt ravimi plasmakontsentratsiooni ja antikoagulandi toimet. Samal ajal ei ole praktilisel tervishoiuteenusel varfariinile reaalne kiire toimega vastumürk. Xabanas'e üleannustamise korral võib värsket külmutatud plasmat kasutada mittespetsiifilise "vastumürgina", mis on dabigatraani üleannustamisel vähem efektiivne. [38].
Praegused olukorrad ja majanduslikud tegurid (xabanide ja tõstukite suhteliselt kõrged kulud) võivad tõenäoliselt mõjutada asjaolu, et varfariini kasutatakse lähiaastatel laialdaselt, asendades need järk-järgult uute antikoagulantidega.
1. Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Euroopa südame uuringus kodade virvenduse kohta. Chest 2010, 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Areneva epideemia maksumus. kodade virvenduse majanduslik analüüs Ühendkuningriigis. Heart 2004, 90: 286-292.
3. Patel MR ROCKET AFi juhtkomitee jaoks. Rottoksabaanravi Xero-inhibiitoriga võrreldes varfariiniga patsientidel, kes ei ole vererõhu südame fibrillatsiooniga (ROCKET AF). Ringlus 2010; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Varfariini annusega seotud tavalised VKORC1 ja GGCX polümorfismid. Pharmacogenomics J, 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC juhised kodade fibrillatsiooniga patsientidele // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Insultide ärahoidmine kodade virvenduse uurijate vahel Suhted F1.2 ja kodade virvendusega patsientide rahvusvaheline normaliseerumine. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Kodade virvenduse uuringute tulemusnäitajad: kokkuvõte. Kodade virvenduspädevuse võrgustik (AFNET) ja Euroopa Südamerütmi Assotsiatsioon (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Kodade fibrillatsiooni haiglaravi tõus. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA uuring. Prantsuse kardioloogide ringkond 1999; 99: 3028-3035.
10. Go A. S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatoomia fibrillatsiooni (ATRIA) uuring. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Eluaegne risk kodade virvenduse tekkeks. Framinghami südame uuring. Ringlus 2004, 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Trombogeneesi mehhanismid kodade virvenduse korral: Virchowi triaad on uuesti läbi vaadatud // Lancet 2009.-373.-lk.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Riikliku kodade virvenduse registrist. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y. et al. Suremuse ja suremuse järjestus kodade fi brillatsioonis.. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Varfariini ja aspiriini randomiseeritud randomiseeritud uuring kroonilise fibrillatsiooni jaoks. Kopenhaageni AFASAKi uuring. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Rabanduse ennetamine kodade virvenduse uuringus. Lõpptulemused. Ringlus 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanada kodade virvenduse antikoagulatsiooni (CAFA) uuring. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. EAFT (Euroopa kodade virvenduse katse) uuringurühm. Kodade virvendus pärast mööduva isheemilise rünnaku või väikese insuldi ravi. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Bostoni piirkonna uuring kodade virvenduse uurijate jaoks. Väikese annuse ravi mõju mitteheumaatilise kodade virvenduse korral. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombootiliste trialistide koostöö. BMJ 2002; 324: 71–86.
21. Hart R. G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analüüs: tromboosivastane ravi insuldi ärahoidmiseks patsientidel, kellel on mittevalgulaarne kodade virvendus. Ann Intern Med 2007, 146: 857-67.
22. Täiskasvanute varajase juhtimise isheemilise löögi juhised; Stroke. 2007; 38: 1655-1711; algselt avaldatud 12. aprillil 2007
23. Löögirisk kodade virvenduse töörühmas. 12 mittekorrulaarse kodade fibrillatsiooniga patsiendi võrdlus. Stroke 2008; 39: 1901–10.
24. Varfariin versus aspiriini kodade virvendus: insultide ennetamine kodade virvenduse II uuringus. Lancet 1994; 343: 687–691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Varfariin / aspiriini uuring südamepuudulikkuse korral: randomiseeritud uuring, mis võrdleb antitrombootilisi strateegiaid südamepuudulikkusega patsientidel. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y. et al. Kodade virvendus ja kodade virvendus (ATRIA) uuring. Ringlus 2005; 112: 1687-1691.
27. AKTIIVNE KIRJELDUS Klopidogreel ja aspiriin versus suukaudse koobalti rütmi koagulatsiooni režiim Irbesartaaniga läbiviidud uuring: randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogreel). Arvamuse kokkuvõte. EMA / CHMP / 740480/2010. Inimtervishoius kasutatavate ravimite komitee (CHMP). 18. november 2010.
29. Olsson S.B. Trombiini inhibiitor ximelagatran SPORTIF III juhtiv juhtkomitee Uurijad: trombiini inhibiitori ximelagatrani insuldi ärahoidmine võrreldes mittevalikulaarse kodade virvendusega (SPORTIF III): randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G. W., Diener H. C., Frison L. et al. Ximelagatran vs varfariin insuldi ärahoidmiseks patsientidel, kellel on mittevalgulaarne kodade virvendus: randomiseeritud uuring. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Ägeda koronaarürituste liit. Arch Intern Med. 2012, 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Kas me saame tugineda RE-LY-le? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS keskendunud värskendus (Dabigatrani värskendus). Aruanne Ameerika Kardioloogia Sihtasutuse (Ameerika Südame Assotsiatsiooni töökond praktikajuhiste kohta. Ringlus 2011; 123: 1144-1150) kohta.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., ja Ellis F. Unger, M.D. Dabigatraan ja turustamisjärgsed aruanded veritsuse kohta. New England Journal of Medicine. 4. aprill 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apiksabaan kodade fibrillatsiooniga patsientidel. N Engl. J. Med. 3. märts 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD jt. Atiksabaan võrreldes varfariiniga kodade fibrillatsiooniga patsientidel ja ARISTOTLE uuringu üldisel analüüsil. Lanceti neuroloogia; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroksabaan võrreldes varfariiniga mittevalgulaarse kodade virvenduse korral. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Uued antikoagulandid: veritsusrisk ja juhtimisstrateegiad. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).
Allikas: Meditsiininõukogu, nr 12, 2014